骨与关节结核.

骨与关节结核骨外科张文波[e-mail]第一节概论1.是一种继发性病变,约90%继发于肺结核.2.绝大多数是通过血液传播的.3.全身抵抗力降低时-发病.4.好发于儿童和青少年,30岁以下者占80%以上.5.好发于脊柱,占1/2,其次是膝、髋、肘关节。6.好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等.病理•最初为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，后者多见•破向关节腔，可破坏关节软骨，形成全关节结核•向外破溃，产生瘘管或窦道松质骨结核皮质骨结核干骺端结核（２）、单纯滑膜结核：滑膜肿胀，充血，渗出增多等2、全关节结核：单纯骨结核全关节结核单纯滑膜结核全关节结核2、全关节结核：病理演变：一、骨结核：1、松质骨结核：中心型——形成死骨、空洞；边缘型——形成局限性骨缺损。2、密质骨结核：形成局限性骨破坏与缺损，甚至出现病理性骨折。3、干骺端结核：兼有以上两者的特点。二、滑膜结核：肿胀、充血、炎性侵润，渗液增加，形成结核结节；晚期出现滑膜增厚，关节囊硬化。三、全关节结核：早期的骨结核或滑末结核不经有效的治疗，均可转变为全关节结核。临床表现•全身症状：起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦，食欲不振及贫血等症状。儿童可起病急骤•局部症状和体征：病变大多为单发，少数多发，极少对称病变部位疼痛，活动后加剧，脓液突然破向关节可产生急性剧烈疼痛，关节腔内脓液过多，压力过大时，疼痛也很剧烈。浅表关节可有肿胀与积液并有压痛，肌肉萎缩后，关节呈梭形肿胀。临床表现•全关节结核继续发展，在病灶部位积聚多量脓、结核性肉芽肿、死骨和干酪样坏死物质。因无红、热等急性炎性反应，称为寒性脓肿。可向皮肤破溃形成窦道•破溃后常合并有混合感染•压迫脊髓而产生截瘫•有各种后遗症：关节功能障碍；屈曲挛缩畸形与脊柱后突畸形，儿童影响生长，使肢体不等长髋关节结核冷脓肿流注至大腿外侧髋关节结核早期畸形髋关节结核晚期畸形实验室检查•血常规：有轻度贫血；白细胞计数可正常或稍高；血沉在结核活动期可增高，是一项重要的指标。单纯脓肿可作沉渣找抗酸杆菌，或结核菌培养。•结核菌素试验：对5岁以下儿童在早期诊断上有帮助。阳性表示近期感染过结核。•分子生物学检测：应用最多的是聚合酶链反应（PCR），具有极高的敏感性，速度快，特异性好。•结核菌的培养：阳性率低，时间长。但对诊断治疗具有决定性的作用。Ｘ线片检查：•早期松质骨中心型结核骨小梁模糊，呈磨砂玻璃样改变，继而出现密度较高、边缘不齐的死骨。死骨吸收或排出后遗留骨空洞。边缘型松质骨结核可见局限性溶骨性破坏，形成骨缺损，死骨形成较少见。•皮质骨结核：可见髓腔内不规则密度减低区，骨干周围骨膜增生呈葱皮状。•干骺端结核：具有松质骨和密质骨两种结核的特点。•单纯滑膜结核：局部骨质疏松，关节周围软组织肿胀、关节间隙增宽。•全关节结核：骨质疏松、肿胀，软骨下骨质破坏，关节间隙变窄消失，常合并关节畸形或脱位。•脊柱结核：还可见脊柱后凸畸形和流注脓肿阴影，晚期可出现钙化现象。桡骨骨干结核：密度稍高，并有低密度影，骨干变形不规则囊状透亮区，皮质消失，骨膜增生，骨干变形胫骨结核：骨干上段破坏区内小块死骨尺骨远端干骺区病灶周围骨膜增生大片骨质破坏，部分硬化增白外侧侵及骨骺滑膜结核：关节囊肿胀，内髁处侵蚀骨骺关节积液，胫骨骨骺外侧骨质破坏关节间隙狭窄，关节面模糊，细小缺损，骨质硬化肱骨头和关节盂均严重破坏，多处钙化脓肿及淋巴结。股骨骨质大片破坏，起自股骨颈内侧，关节囊肿胀隆起，附近骨质疏松。髋关节结核：A：髋关节间隙狭窄，髋臼不规则增大，股骨头消失，部分股骨颈破坏，边缘硬化，股骨向上脱位，骨萎缩变细。B：6年后髋关节骨性强直愈合。CT检查•比X线更具优越性。腰椎结核（中心型）MRI检查•可早期发现并确定病变范围，具有鉴别价值。诊断•早期诊断、早期治疗是缩短疗程保存关节功能的关键。•结核病接触史或其他部位结核病史。•结合临床症状、体征、实验室检查和X及CT检查。•单纯滑膜结核需病理检查。鉴别诊断•1、类风湿性关节炎：20-50岁女性多见，常侵犯手足及其他关节，小关节受累为主，关节僵硬，类风湿因子阳性。2、强直性脊柱炎：15-35岁男性多见，早期多在一侧骶髂关节或髋关节，向上蔓延，脊柱僵硬、强直。常为多发性对称性。无化脓及死骨形成。HLA-B27阳性。3、化脓性关节炎：急骤，发热中毒症状，关节红肿热痛症状明显。关节穿刺液可鉴别。4、化脓性骨髓炎：急骤，全身中毒症状及局部体征均明显。慢性化脓性骨髓炎较难鉴别，需细菌学、病理学检查。•5、骨肿瘤：特征为持续性剧痛，进行性加重，夜间痛。X线检查可见溶骨性破坏和Codman三角或日光放射性骨膜反应。脊柱肿瘤椎间隙无狭窄，确诊需行活检。治疗•（一）全身治疗•１，支持疗法：休息、营养•２，抗结核药物疗法常用的药物有异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇和丁胺卡那等。2-3种联合应用，3个月为一疗程，使用2-3个疗程，一般用药时间为1-2年。（正规疗法+给足剂量+预防出现毒性反应）治疗•（二）局部治疗•１，局部制动：石膏和牵引。可解除肌肉痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折、脱位•２，病灶清除术：目的是将病灶部位的脓肿、死骨、干酪物质、结核性肉芽组织和病变滑膜彻底清除。适应症•大块死骨或较大脓肿不易自行吸收者•窦道久治不愈者•脊柱结核合并寒性脓肿或截瘫者•单纯骨结核或单纯性滑膜结核经药物治疗无效继续发展可能形成全关节结核者•早期全关节结核手术更可有效保留功能禁忌•老年或儿童，健康状况差，不能耐受手术者；•多发性骨关节结核同时有活动性肺结核者；•身体衰弱，有多脏器功能不全者；•病灶处于活动期，全身中毒症状严重者；•抗结核药物治疗效果不佳或已产生耐药者。术前准备•正规应用抗结核药物2周以上---控制结核活动；观察药物敏感程度；防止术后扩散。•改善全身营养状况，积极补充营养，纠正低蛋白血症；•充分了解心肺肝肾功能，评估其对手术耐受力；•增强体力练习，改善心肺功能，增强四肢肌力；•给予凝血药物增强凝血功能；•合并混合感染者给予有效抗生素•血沉＜45mm/h可有效降低复发率。治愈标准•全身情况良好，无结核中毒症状•局部病变体征消失•Ｘ线表现脓肿已吸收或消失，病灶边缘清晰或钙化，关节骨性融合•起床活动一年或参加工作半年无复发应注意的几个问题•发病率有上升趋势•结核菌的耐药问题•传统的手术方式致残率高第二节脊柱结核占全身骨关节结核的首位，以腰椎最多见，胸椎次之，胸腰段、腰骶段、颈椎依次减少，骶尾骨结核最少见。多以一个椎体为主并侵犯相邻椎间盘和椎体，少数病例有两处或两处以上病灶，中间有健康椎体相隔，称为跳跃性结核。病理•中心性椎体结核：多见于１０岁以下儿童，好发于胸椎，一般只侵犯一个锥体病理•边缘性椎体结核：多见于成人，椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙很窄１、中心型：二、病理：成人儿童２、边缘型：后侧前侧脓液继续剥离椎体骨膜，形成一个广泛的椎旁脓肿。胸椎结核广泛椎旁脓肿2、沿组织间隙向远处扩散，在较远的地方形成脓肿。颈椎结核咽后壁冷脓肿腰椎结核腰背部冷脓肿•寒性脓肿有两种表现：椎旁脓肿；流注脓肿脓肿流注：颈椎结核：椎前咽后壁气管食管旁锁骨上窝腋窝；胸椎结核：椎旁肋间胸壁脓肿背三角脓肿；腰椎结核：腰大肌骶前臀肌深方髂窝小转子大腿外侧腘窝骶骨结核：骶前、骶后、腰三角、坐骨直肠窝。临床表现•全身症状•局部症状：疼痛、脊柱畸形、姿势异常、寒性脓肿、截瘫X-线征象1.椎体破坏、压缩、楔变－中央型2.椎间隙变窄－边缘型3.椎旁脓肿－可见椎旁软组织影，可为球形、梭状或筒状，一般并不对称（三）畸形的产生和发展：脊柱后凸畸形T10椎体塌陷，边缘不齐，上椎间隙狭窄，椎旁脓肿腰椎结核（边缘型）：相邻边缘模糊，骨质破坏，椎间隙狭窄L3L4L2L3腰椎结核（边缘型）：骨质破坏呈局限性缺损，椎间隙狭窄L3L2L2---3椎体破坏，相嵌，椎间隙消失，周围小块死骨T9、T10严重破坏致后突畸形T11C4结核致后突畸形，咽后壁脓肿T10－L3结核，椎体变形，椎间隙消失，可见腰大肌脓肿钙化椎旁脓肿影像学检查•ＣＴ检查可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成，对腰大肌脓肿有独特的价值T12及L1椎体结核：T12近完全破坏，骨片突向椎旁及椎管，L1前部及后部溶骨性破坏，边缘硬化T12L1T12L1L1C6椎体右侧半破坏，椎前及椎旁寒性脓肿影像学检查•ＭＲＩ具有早期诊断价值，主要用于观察脊髓有无受压和变形T8、9、10椎体结核胸椎结核A．矢状面T1加权像：第八、九胸椎椎体破坏、楔形变，椎间隙消失，椎体融合，椎前和椎后脓肿形成，硬膜囊及脊髓受压移位B．T2加权像：破坏的椎体呈高低混杂信号，脓肿呈高信号韧带下型结核A．冠状面T1加权像：右腰大肌脓肿信号不均(白箭)，其内可见更低的信号，第一腰椎至第三腰椎椎体右侧缘邻近脓肿处可见局限性的低信号灶，左侧腰大肌影清晰B．T2加权像：脓肿呈高信号，信号不均，边缘尚清(白箭)，第一腰椎至第三腰椎椎体右侧缘小片状高信号L4、5椎体结核伴腰大肌脓肿形成枢椎椎体结核伴咽后脓肿形成诊断和鉴别诊断•根据症状、体征和影像学表现诊断不难，需与下列疾病鉴别：•１，强直性脊柱炎：无全身中毒症状、无骨破坏与死骨•２，化脓性脊柱炎：起病急、症状重、进展快，Ｘ线表现不同•３，腰椎间盘突出：无全身中毒症状、无骨质破坏、血沉不快，ＣＴ可确诊诊断与鉴别诊断•４，脊柱肿瘤：多见于老人，骨•破坏可累及椎弓根，椎间隙不窄•，无椎旁脓肿•５，嗜酸性肉芽肿：通常年龄小•于１２岁，整个椎体均匀性压扁•，呈线条状，椎间隙正常•６，退行性脊椎关节病：为老年•性疾病，椎体上下缘硬化发白，•骨桥形成，无骨质破坏骨关节炎治疗•非手术治疗,手术治疗同总论.脊柱结核并发截瘫概论1.发生率：10%左右，胸椎最多，颈椎次之,再由上往下颈胸段、胸腰段、腰椎.2.原因:早期—骨病变活动型截瘫，病变组织进入椎管内压迫脊髓晚期—骨病变静止型截瘫，瘢痕组织对脊髓的环形压迫；陈旧性畸形或脱位，椎管前方形成的骨嵴，或脊髓血管的栓塞早期瘫痪迟发性瘫痪临床表现和诊断除全身症状和局部表现外，还有脊髓压迫的表现1.背痛、束带感.2.运动功能障碍早：痉挛性瘫痪—剪刀步.驰缓性瘫痪—蹒跚步.3.感觉功能障碍晚：平面重要.4.大小便功能障碍最迟出现.5.植物神经功能障碍.治疗确有脊髓压迫者原则上都应接受手术治疗，不能耐受手术者可作非手术治疗，待情况好转时再争取手术。通常作前路手术，不主张后路椎板减压。迟发性截瘫，因脊髓受压过久，手术效果往往不佳第三节髋关节结核病理•早期为单纯滑模或骨结核，以前者多见。单纯骨结核的好发部位在股骨头的边缘部分或髋臼的髂骨部分，后期产生寒性脓肿与病理性脱位临床表现1.在骨关节结核中占第三位.2.病人多为儿童（10岁以下）,单侧多见.3.起病缓慢，有全身症状4.早期症状为疼痛，休息后可好转5.儿童常诉同侧膝骨而不说髋骨,夜啼.6.疼痛加剧可出现跛行临床表现７，至后期，会出现腹股沟内侧与臀部寒性脓肿，破溃后形成窦道8.股骨头破坏明显时出现髋关节后脱位9.可遗留髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直和下肢不等长等畸形辅助检查•１，“４”字试验：本试验包含有髋关节屈曲、外展和外旋３种运动•２，髋关节过伸试验：正常可有10度过伸•３，托马斯（Ｔｈｏｍａｓ）征阳性：用于检查髋关节有无屈曲畸形“4”字试验托马斯征影像学检查•Ｘ线片早期病变只有骨质疏松，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶，逐渐出现空洞和死骨，严重者股骨头几乎消失•ＣＴ与ＭＲＩ检查可显示关节内积液及微小骨破坏病灶。ＭＲＩ还能显示骨内炎性浸润诊断1.根据病史、症状、体征和X线检查，一般不难诊断.2.早期反复检查，仔细观察、骨盆片双髋对比.鉴别诊断1.化脓性髋关节炎：发病急骤，有高热，可检出致病菌2.类风湿性关节炎：为多发性和对称性3.暂时性滑膜炎：多为一过性，卧床两周即愈，无后遗症4.儿童股骨头骨软骨病：本病Ｘ线表现特殊，早期关节间隙增宽，随即骨化中心变扁和破碎及囊性变治疗1.全身支持疗法及抗结核药物的应用,局部牵引.2.单纯滑膜结核—关节内注射抗结核药物.疗效