骨关节伤病的康复

骨关节的康复戚军第一节骨折的康复一、骨折概述骨折：骨的完整性和连续性中断(一)骨折的分类1．根据骨折的原因分类(1)创伤性骨折①直接暴力：暴力直接作用，使受伤部位骨折②间接暴力：暴力通过传导使其他部位骨折跌倒时以手掌撑地，暴力沿上肢向近端传导，致桡骨远端骨折与肱骨髁上骨折。肌肉突然猛烈收缩，可拉断肌肉附着处的骨质，如在骤然跪倒时，股四头肌猛烈收缩，可发生髌骨骨折。(2)疲劳性骨折长期、反复、轻微的直接或间接损伤，在肢体某一部位产生积累性劳损，导致骨折。如远距离行军可致第二、三趾骨及腓骨下1/3骨干骨折。(3)病理性骨折由于骨骼疾病(骨髓炎、骨肿瘤)，轻微外力即可发生骨折。2．根据骨折的程度分类(1)不完全骨折骨的完整性和连续性部分中断①裂缝骨折：骨折呈裂隙状，无移位，颅骨、肩胛骨等处多见②青枝骨折：多见于儿童，儿童的骨质较柔韧，骨折处常表现为骨皮质劈裂，形似树木幼枝被折状。(2)完全骨折骨的完整性和连续性全部中断①横骨折：骨折线与骨干纵轴近于垂直②斜骨折：③螺旋骨折：④粉碎骨折：骨折致骨碎裂为两块以上⑤嵌插骨折：坚质骨嵌入松质骨⑥压缩骨折：松质骨因压缩而变形，椎骨和跟骨⑦凹陷骨折：骨折片局部下陷，颅骨骨折⑧骨骺分离：3．根据骨折处是否与外界相通分类(1)闭合性骨折骨折处皮肤或黏膜完整，不与外界相通(2)开放性骨折骨折处皮肤或黏膜被损，骨折处与外界相通耻骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直肠破裂，均属开放性骨折。4．根据骨折端的稳定程度分类(1)稳定性骨折(2)不稳定性骨折①成角移位：两骨折段的纵轴线交叉成角②侧方移位：远侧骨折段向侧方移位③短缩移位：骨折段相互重叠或嵌插，使其缩短④分离移位：骨折段在纵轴上相互分离形成间隙⑤旋转移位：远侧骨折段围绕骨的纵轴旋转(二)骨折的临床表现及X线检查1．全身表现骨盆骨折、股骨骨折及多发性骨折可因大量出血、剧烈疼痛导致休克。重的开放性骨折或并发胸部、腹部或骨盆内重要脏器损伤时会引起休克。2．局部表现(1)骨折的专有体征①畸形：骨折段移位，使患肢外形发生改变②异常活动：在肢体非关节部位出现不正常的活动③骨擦音或骨擦感：骨折端相互摩擦时可产生摩擦音或摩擦感具有以上三种特有体征之一者，即可诊断骨折(2)骨折的其他表现①疼痛及压痛：移动患肢疼痛可加剧，固定患肢疼痛会减轻骨折处局限性压痛，间接压痛或轴向压痛②肿胀：骨折处形成血肿及软组织水肿，使患肢严重肿胀，甚至出现张力性水疱和皮下瘀斑⑤功能障碍：骨的完整性和连续性破坏，局部肿胀和疼痛使患肢的功能部分或完全丧失3．骨折的X线检查X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值疑为骨折者应常规进行X线拍片检查明显骨折者，也要拍片，以了解骨折的类型和骨折端移位的情况。骨折的X线拍片检查一般应包括邻近一个关节在内的正侧位片必要时还需要拍摄对侧肢体相应部位的X线片进行对比(三)骨折的并发症1．早期并发症(1)休克：严重创伤、大出血或重要脏器损伤所致(2)脂肪栓塞综合征：骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，引起肺、脑脂肪栓塞(3)内脏器官损伤：肺损伤，肝脾破裂，膀胱和尿道损伤(4)重要血管损伤：肱骨髁上骨折伤及肱动脉(图7-3)(5)周围神经损伤：肱骨下1/3交界处骨折损伤桡神经；腓骨颈骨折易伤及腓总神经(6)脊髓损伤：脊柱颈段和胸腰段骨折，出现截瘫(图7-4)(7)骨筋膜综合征：创伤骨折所产生的血肿和组织水肿，使骨筋膜室内的压力增高所致图7-3肱骨髁上骨折伤及肱动脉图7-4脊柱骨折脱位损伤脊髓2、晚期并发症(1)压疮(2)下肢深静脉血栓形成(3)坠积性肺炎(4)感染(5)损伤性骨化：骨化性肌炎(6)关节僵硬(7)急性骨萎缩：反射性交感神经性骨营养不良(8)缺血性骨坏死(9)缺血性肌痉挛(10)创伤性关节炎(四)骨折的愈合1．骨折的愈合过程(1)血肿机化演进期机化的血肿逐渐被清除，形成肉芽组织，并进而转化为纤维组织。约在骨折后2周完成。(2)原始骨痂形成期膜内化骨生成内骨痂和外骨痂；由软骨内化骨生成环状骨痂及髓腔内骨痂。4~8周达到骨折临床愈合。(3)骨痂改造塑型期位于应力轴线上的骨痂不断加强，应力轴线以外的骨痂逐渐清除，骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构。2．骨折临床愈合标准骨折达到临床愈合时，可以拆除外固定，进行功能锻炼，逐渐恢复患肢功能。①局部无压痛及纵向叩击痛③局部无异常活动③X线显示骨折处有连续性骨痴，骨折线模糊④拆除外固定后，上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟，下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟并不少于30步，连续观察2周骨折处不变形。3．影响骨折愈合的因素在治疗骨折的过程中充分利用有利因素，避免和克服不利因素，缩短骨折愈合时间。(1)全身因素年龄、营养状况、慢性疾病、钙磷代谢紊乱(2)局部因素骨折的类型、骨折部位的血液供应、软组织损伤程度、是否有软组织嵌入、复位及固定是否良好、有无感染4．常见骨折愈合时间(五)骨折治疗的原则复位、固定和功能锻炼是治疗骨折的三大原则1．骨折的复位(1)复位标准：①解剖复位：骨折段恢复正常的解剖关系②功能复位：骨折段虽未恢复正常的解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响。(2)复位方法：①手法复位：应用手法使骨折复位②切开复位：应用手术使骨折复位2．骨折的固定(1)外固定夹板、石膏、外展架、持续牵引和外固定器(2)内固定接骨板、螺丝钉、髓内钉和加压钢板3．功能锻炼骨折后康复治疗的主要手段，应鼓励病人早期进行功能锻炼，促进骨折愈合，防止后遗症、并发症二、康复评定(一)功能障碍1．患肢功能丧失2．瘢痕粘连和关节、肌肉挛缩3．废用性肌肉萎缩、关节僵硬和骨质疏松4．卧床引起的心肺功能水平下降5．关节内骨折可继发创伤性关节炎(二)评定项目1．关节活动范围测定2．肌力评定3．肢体周径和长度的测定4．步态分析5．日常生活活动能力评定6．心、肺等功能检查三、康复治疗(一)康复治疗的作用1．促进肿胀消退2．减轻肌肉萎缩3．防止关节挛缩4．促进骨折愈合(二)康复治疗的原则1．早期康复康复治疗在骨折复位、固定后即应开始2．整体恢复注重骨折的愈合和病人整体功能的恢复康复治疗应包括局部的和整体的功能训练3．循序渐进随着骨折愈合、修复的进程，采取不同的治疗手段使康复治疗更有针对性，更加安全、有效(三)康复治疗方法1．第一阶段(愈合期)骨折的复位、固定到骨折临床愈合的阶段一月至数月的时间，肢体需要制动康复治疗任务：促进骨折愈合、预防废用综合征(1)伤肢未被固定的关节，应做各方向、全关节活动范围的主动运动训练，可给予辅助。(2)骨折复位、固定后，肌肉等长训练，以防止废用性肌萎缩，使两骨折端保持良好接触，有利于骨折愈合。(3)对累及关节面的骨折，在伤后2~3周，每天短时间取下外固定，对受损关节进行不负重的主动活动训练。有坚固内固定者，早期应用CPM装置，进行关节持续被动活动训练(4)指导卧床病人做肢体活动体操，以维持健侧肢体和躯干的正常活动。早期离床活动以改善全身状况，防止并发症的发生。(5)物理治疗，改善局部血液循环、促进血肿及渗出液的吸收、减少瘢痕粘连、减轻疼痛、促进骨折愈合。①光疗法，包括红外线、白炽灯、紫外线治疗②直流电钙、磷离子导人法③超短波疗法④低频率磁场疗法⑤超声波疗法2．第二阶段(恢复期)骨折达到临床愈合，去除外固定之后的阶段促进关节活动和肌力充分恢复，加强日常生活活动能力和工作能力方面的训练。(1)恢复关节活动范围①主动运动和助力运动：②被动运动：③关节功能牵引：④间歇性固定：⑤物理治疗：蜡疗、水疗和电疗法(2)恢复肌力①肌力不足2级时：按摩、低频、被动运动、助力运动②肌力为2~3级时：主动运动，助力运动，摆动运动，水中运动③肌力达到4级时：应抗阻运动，争取肌力的最大恢复(3)作业疗法增进上肢的功能活动，提高ADL，尽早回归家庭和社会。(四)常见骨折的康复治疗1．上肢骨折(1)锁骨骨折儿童青枝骨折或成人无移位骨折可用三角巾悬吊有移位的骨折需手法复位、8字形绷带固定固定后：腕、手各关节功能活动及肘屈伸、前臂内外旋第二周可进行被动或助力的肩外展、旋转运动第三周可在仰卧位，头与双肘支撑，做挺胸训练去除外固定后：患肢悬吊胸前，做肩关节前后、内外的摆动训练一周后，开始做肩关节各方向的主动运动第二周，肩外展和后伸的主动牵伸第三周，肩前屈及内外旋的主动牵伸(2)肱骨外科颈骨折无移位骨折：三角巾悬吊后，开始腕手部功能活动一周左右，开始做肘屈伸、前臂内外旋主动训练三周后，托住患肢前臂做耸肩及肩胛骨内外旋训练外展型和内收型骨折：手法复位、小夹板外固定复位固定后2~3天开始，内容同上外展型骨折应限制肩外展活动内收型骨折应限制肩内收活动4~6周去除外固定后：肩关节各个方向的活动，逐渐增加肩带肌的负荷，增强斜方肌、背阔肌和胸大肌的力量(3)肱骨干骨折早期：抬高患肢，握拳、屈伸手指及耸肩活动2~3周后：三角巾胸前悬吊带支持下做摆动训练，肘屈伸的等长肌肉收缩及前臂内外旋活动去除外固定后：增加主动活动的幅度增加肩、肘关节各个方向的活动加强恢复肩带肌力的训练(4)肱骨髁上骨折复位及固定后观察血液循环及手的感觉、运动功能早期：进行手指及腕关节的屈伸活动一周后：肩部主动训练，腕、手部肌肉抗阻训练外固定去除后：肘关节屈伸及前臂内、外旋的主动训练禁止被动强力屈伸肘关节，避免发生骨化性肌炎(5)前臂双骨折观察肢体肿胀程度、感觉、运动功能及血液循环警惕骨筋膜室综合征的发生一周内：手指及腕关节屈伸活动，健肢帮助下活动肩关节第二周：患肢可做肩关节主动活动训练及手指抗阻训练三周后：肱二头肌、肱三头肌等长收缩训练肩关节各方向运动训练四周后：可做肘关节主动运动训练去除外固定(约8周后拍片证实骨折愈合)：前臂内外旋主动训练、助力训练，恢复旋转功能(6)桡骨下端骨折伸直型骨折称Colles骨折屈曲型骨折称Smith骨折复位固定后：手部主动活动训练，肩部悬吊位摆动训练肿胀减轻后：肩、肘关节主动运动4~6周后：去除外固定，进行腕关节及前臂旋转训练2．下肢骨折(1)股骨颈骨折老年人多发，与骨质疏松有关，当遭受轻微扭转暴力时可发生骨折。非手术治疗：长期卧床，引发全身性并发症，如肺部感染、泌尿系感染、压疮等，甚至危及生命。手术治疗：人工关节置换术(四)康复评定1．炎症活动性的评定(1)Lansbury全身指数法：(2)临床指标：①晨僵持续1小时以上②6个关节以上有压痛或活动时有疼痛③3个关节以上有肿胀④发热1周以上，体温高于37.5℃⑤握力：男性192mmHg，女性146mmHg(mmHg×4÷30＝Kpa)(3)实验室指标①血沉27mm/h②类风湿因子测定，1:40以上(免疫乳胶法)2．类风湿关节炎的分期和功能障碍分级