骨性关节炎中医诊疗

1膝痹（膝关节骨性关节炎）中医诊疗方案2013年版一、中西医病名中医诊断：膝痹中医编码BNV080(TCD)西医诊断：膝关节骨性关节炎M19.962(ICD-10)二、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）主症：患侧膝关节疼痛和发僵，并可出现活动受限，特别是上下楼梯困难。次症：伴有关节积液、畸形。起病方式：慢性起病。发病年龄：多见于50岁以上的女性，65岁以上男性。2,西医诊断：中华医学会《临床诊疗指南（骨科分册）》人民卫生出版社2010年5月第１版1、发病缓慢，早期表现为关节疼痛和发僵，活动多时又加重，休息后症状缓解。2、晚期疼痛持续，并可出现活动受限，特别是上下楼梯困难，伴有关节积液、畸形和关节内游离体，但关节强直较少见。3、压痛点：膝关节内侧，外侧有压痛，3、关节活动度降低，膝关节正常角度：0度至140度4、晚期关节畸形。5、辅助检查：（１）、X光片：关节间隙不对称，患侧变窄，软骨下骨2质致密，骨小梁断裂，随之囊性变，关节缘呈唇样骨质增生，可见关节内游离体。（２）、关节镜检：可见关节软骨剥脱，关节内游离体。（3）、MRI检查：可以用来观察软骨的退行性变，而且对关节液和软组织的变化是敏感。（二）、疾病分期（1））早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。X线表现（0～I级）（2）中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X线表现（Ⅱ～Ⅲ级）（3）晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现（Ⅳ级）发病1周，膝关节疼痛明显。（三）、证候诊断1、风寒湿痹证：膝部冷痛重着，活动不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。2、风湿热痹证：膝关节疼痛，痛处伴有热感，或见患肢关节红肿，口渴不欲饮，舌质红，苔黄燥，脉濡数或滑数。3、瘀血闭阻证：膝痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，舌质暗红，苔暗或有瘀斑，脉涩。4、肝肾亏虚证：偏于阴虚者：膝关节痿软、步履艰难，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。偏3于阳虚者：膝关节痿软、步履艰难者，伴有腰部痿软，舌质淡，苔或有瘀斑，脉涩。三、治疗方案1、中医治疗：1、风寒湿痹证：治法：祛风、除湿、散寒、止痛。治法：蠲痹汤加减：羌活姜黄当归赤芍黄芪防风炙甘草生姜2、风湿热痹证：治法：清热利湿，舒筋止痛。选方：四妙丸加减。组方：苍术黄柏薏苡仁木瓜络石藤川牛膝3、瘀血闭阻证：治法：活血化瘀，止痛选方：身痛逐瘀汤加减。秦艽川芎桃仁红花甘草羌活没药当归五灵脂香附牛膝地龙4、肝肾亏虚膝痛：（1）偏肾阴虚：治法：滋补肾阴，濡养筋脉。选方：左归丸加减。4组方：熟地黄枸杞山茱萸山药龟板胶菟丝子鹿角胶牛膝(2)偏肾阳虚：治法：补肾壮阳，温煦经脉。选方：右归丸加减。组方：熟地山茱萸枸杞菟丝子杜仲鹿角胶肉桂当归附子2、针灸治疗治法：活血通络，以局部阿是穴及足太阳经穴、足太阴脾经为主膝眼梁丘阳陵泉膝阳关阿是穴操作主穴均采用泻法，寒湿证加艾灸；淤血证加刺络拔罐；肾虚证配穴用补法，肾阳虚加灸法。方义、膝眼梁丘膝阳关阿是穴、可疏通局部经脉、络脉及经筋之气血，通经止痛。是阳陵泉足少阳经穴，为八会穴之一，“筋会阳陵泉”，可疏调膝部之气血。可加电针加强刺激。3、中药熏药治疗，伴红肿者，外敷如意金黄散加冰片，或硫酸镁外敷。中药熏药治疗：药物的选择辨证与辨病结合用药，利用中药的现代研究结果，酌加川草乌细辛等加强止痛化瘀疗效。4、物理治疗:微波，超声波，中频，药物导入等。5、西药治疗：（1）局部止痛，抗退变治疗（补钙与软骨再生治疗并重）：硫酸氨基葡萄糖片等，局部外用双氯芬酸钾等；活血化瘀药物静脉注射治疗。5（2）有积液时关节穿刺，必要时注射人工关节滑液如玻璃酸钠等；6、小针刀治疗。7、运动疗法：（1）早期制动，保暖，适当牵引，禁止负重；（2）后期加强膝关节周围肌肉锻炼，特别是股四头肌锻炼，重建关节的稳定性与平衡性。四、护理（1）耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。（2）注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。（3）膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。（4）进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。（5）病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。（6）病人行走不方便，卧床期问要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。（7）饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。（8）膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。6五、中医治疗难点分析1、晚期膝痹病由于关节面破坏明显，采用单纯中医药的治疗方法往往效果不佳，并且反复发作，因此了解膝痹的发病机制，寻找有效治疗方法，提高中医药治疗水平是目前工作的难点和重点。2、患者软骨一旦开始损伤，其破坏速度比自身修复速度快，而且导致关节软骨细胞损伤的病因病机十分复杂，因此目前尚无有效的方法来阻止关节软骨的进行性破坏，采用中医药的方法有效提前预防膝痹病的发生、发展是工作的难点和以后努力的方向。六、解决措施1、针对骨性关节炎主要的特点，其主要表现是关节的疼痛，肿胀，因此在中医药治疗的主要点应放在消肿止痛方面，辩证使用中药外洗或熏洗的方法。对于疼痛的治疗，针灸有明显的优势，结合针灸治疗，在缓解患者疼痛方面得到明显的提高。对目前尚不能有效控制和缓解的病例，采用综合的方法进行治疗，通过不断提高疗效，尤其是对轻、中度患者，力争达到减轻或消除疼痛的目的，减少消炎镇痛药物的使用。2、对于经过正规中医药治疗半年以上或反复发作的晚期患者，积极寻求中西医结合的方法治疗，必要时可行膝关节置换术，不能延误治疗。3、其次是对能够预防软骨退变和能够修复软骨退变与缺损的中医药，以指导临床的治疗，将骨性关节炎的发生较少和推后，将关节退变的进程延缓，从而减少重度患者的比例和延迟关节置换。7七、疗效评价临床治愈：膝关节疼痛基本消失，自主关节活动度正常。好转：膝关节疼痛好转。无效：症状、体征无明显好转。