骨科专业笔记修改版

1．骨折定义：骨的完整性和连续性中断。成因：直接暴力、间接暴力、积累性劳损。骨折段的移位：成角移位、侧方移位、缩短移位、分离移位、旋转移位。骨折的临床表现：全身表现：休克、发热；局部表现：一般表现：局部疼痛、肿胀和功能障碍。特有体征：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。骨折的并发症：早期并发症：休克；脂肪栓塞综合征；重要内脏器官损伤：肝脾破裂、肺损伤、膀胱和尿道损伤、直肠损伤。重要周围组织损伤：骨筋膜室综合症：晚期并发症：坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、感染、异位骨化、创伤性关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌痉挛。骨折的愈合过程3个阶段：血肿机化演进期；原始骨痂形成期；骨痂改造塑型期。临床愈合标准：局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地上连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。骨折的治疗原则：复位、固定、功能锻炼。骨折复位标准：解剖复位：恢复正常解剖关系，对位和对线完全良好；功能复位：标准旋转移位、分离移位必须完全矫正；缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨垢损伤，下肢缩短在2cm以内。成角移位：下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，可自行矫正；向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。上肢骨折：肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；前臂双骨折则要求对位、对线均好。长骨干横行骨折：骨折端对位至少达1/3左右；干垢端骨折至少应对位3/4。2．运动系统理学检查原则按照望、触、动、量顺序进行。先查健侧，后查患侧。单纯显露局部患处或局限于局部是不够的，至少应显露整个患侧肢体。预先了解局部的病变情况，应从患者自己运动开始，然后由医生作进一步检查。综合检查资料，做出初步诊断。腱反射检查：膝反射（L2-4）、踝反射（L5-S1）、肱二头肌反射（C6-7）、肱桡肌反射（C7-T1）深反射检查：腹壁反射，上方（T8-9）、下方（T10-12）将手放在身后，可测量桡骨茎突至C7棘突的距离，这是测量上肢全长的方法。携物角：前臂旋后伸直时，可见10°-15°外翻角，叫携物角。内收肌痉挛，是髋关节疾病的早期表现。股四头肌萎缩是下肢失用时最早出现的体征。只有中等量积液，浮髌试验才呈阳性。大量、少量均不行。3．骨折的功能锻炼早期阶段：骨折后1-2周内，目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。原则上，骨折上、下关节暂不活动。中期阶段：骨折2周以后，骨折处已有纤维连接，开始进行骨折上、下关节活动，以防肌萎缩和关节僵硬。晚期阶段：骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除，此时是功能锻炼的关键时期。4．骨筋膜室综合症osteofascialcompartmentsyndrome即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征。最多见于前臂掌侧和小腿。后果：濒临缺血性肌痉挛；缺血性肌痉挛；坏疽。缺血30分钟，即可出现神经功能障碍；完全缺血12-24小时，将发生永久性神经功能丧失。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。5锁骨骨折好发于青少年，多为间接暴力引起。临床表现：肿胀、瘀斑、肩关节活动使疼痛加重。患者常用健手拖住肘部，头部向患侧倾斜。6.肩关节脱位前脱位最常见，临床表现：患处疼痛肿胀，不敢活动肩关节。体征：方肩畸形；Dugas征阳性（即将患侧肘部贴近胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁）。7肱骨外科颈骨折肱骨外科颈：为肱骨大结节、小结节移形为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，位于解剖颈下2-3cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过。分类：无移位骨折；外展型骨折；内收型骨折；粉碎型骨折。8肱骨干骨折解剖：肱骨外科颈下1-2cm至肱骨髁上2cm段的骨折称为肱骨干骨折。在肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟，此处骨折容易发生桡神经损伤。9肱骨髁上骨折解剖：肱骨髁上骨折十知肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°-50°的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。在肱骨髁内、前方有肱动脉、正中神经经过。内侧有尺神经、外侧有桡神经。多发生于10岁以下儿童，分类：伸直型肱骨髁上骨折：手掌着地。近折端向前下移位，远折端向上移位，但肘后三角关系正常。此骨折容易造成肱动脉损伤，出现前臂骨筋膜室综合症。屈曲型肱骨髁上骨折：肘后方着地。近折端向后下移位，远折端向前移位。可刺破皮肤形成开放性骨折，少有合并神经血管损伤。10肘关节脱位后脱位最常见。临床表现：患处肿痛、不能活动，肘关节处于半伸直位，不能被动伸直；肘后空虚感，可摸到凹陷处；肘后三点关系完全破坏，失去正常关系。11.前臂双骨折尺桡骨之间由坚韧的骨间膜相连。前臂处于中立位时，骨间膜最紧张，处于旋转位时较松弛。孟氏骨折（Monteggia）：尺骨上1/3骨干骨折合并桡骨小头脱位；盖氏骨折（Galeazzi）：桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位。12桡骨下端骨折定义：是指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。分类：伸直型骨折（Colles骨折）：多为腕关节处于背伸位、手掌着地时受伤。典型畸形姿势：侧面看呈银叉样畸形，正面看呈枪刺样畸形。X线：骨折远端向桡、背侧移位，近端向手掌侧移位。屈曲型骨折（Smith骨折）：肘关节屈曲，手背着地受伤引起。X线：骨折近折端向背侧移位，远折端向掌侧、桡侧移位。桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）：13髋关节脱位分为前、后、中心脱位，以后脱位最为常见。后脱位临床表现：有明确外伤史，通常暴力很大。有明显的疼痛，髋关节不能活动。患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、、内旋畸形。以在臀部摸到突出的股骨头，大粗隆上移明显。14股骨颈骨折解剖：股骨颈的长轴线与股骨干纵轴之间形成颈干角，为110°-140°，平均127°。股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线不在同一平面上，股骨颈有向前的12°-15°角，称前倾角。分类：按股骨颈骨折线部位分类：头下骨折、经颈骨折、基底骨折。按X线表现分类：内收骨折（Pauwells角50°）和外展骨折（Pauwells角30°）Garden分型：I型：不完全骨折及外翻嵌插骨折；II型：完全骨折无移位；III型：部分移位，少于50%；IV型：移位大于50%。临床表现：中老年人有摔伤病史，患髋疼痛，下肢活动受限、不能站立和行走。患肢出现外旋畸形。可出现局部压痛和纵向叩击痛。15股骨转子间骨折16股骨干骨折是指转子下、股骨髁上这段骨干的骨折。分类：上1/3骨折：由于髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牵拉，近折端向前、外旋方向移位；远折端由于内收肌的牵拉而向内、后方移位。中1/3骨折：由于内收肌群的牵拉，使骨折向外成角。下1/3骨折：远折端由于腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而向后方移位。又由于股前、外、内肌肉的牵拉合力，使近折端向前上移位，形成短缩畸形。17膝关节韧带损伤三联伤：前交叉韧带断裂合并内侧副韧带、内侧半月板损伤。18膝关节半月板损伤产生半月板损伤必须具备4个因素：膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量。几种特殊试验：过伸试验、过屈试验、半月板旋转试验；研磨试验（Apley试验）、蹲走试验。19踝部骨折20脊柱骨折急救处理：用木板或门板搬运，注意不要使躯干扭转。对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一同滚动。21脊髓损伤脊髓震荡：是最轻微的脊髓损伤。脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内可完全恢复。L2以下骨折脱位可引起马尾损伤。脊髓休克：各种较重的脊髓损伤后可立即出现发生损伤平面以下的弛缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理现象，称脊髓休克。2-4周后这一现象可根据脊髓实质性损害程度的不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。与脊髓震荡不同。临床表现：脊髓损伤：脊髓休克的弛缓性瘫痪2-4周后逐渐变成痉挛性瘫痪，并出现病理性锥体束征；胸段脊髓损伤表现为截瘫；颈段脊髓损伤表现为四肢瘫。上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪下颈椎损伤的四肢瘫：上肢为弛缓性瘫痪，下肢为痉挛性瘫痪。脊髓半切综合征：又称Brown-Sequard征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。脊髓前综合征：颈脊髓前方受压严重，出现四肢瘫痪，下肢重于上肢，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉。脊髓中央管周围综合症：多发生于颈椎过伸性损伤。损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。脊髓圆锥损伤：L1骨折时发生。表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失，导致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍然保持正常。马尾神经损伤：表现为损伤平面以下的弛缓性瘫痪，没有病理性锥体束征。并发症：呼吸衰竭与呼吸道感染：是颈脊髓损伤最严重的并发症。泌尿生殖系感染和结石。褥疮体温失调。22骨盆骨折解剖分类临床表现：一般有强大的暴力外伤史。低血压和休克常见。骨盆分离试验和挤压试验阳性。肢体长度不对称。会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。X线检查。常见的并发症：腹膜后血肿尿道或膀胱损伤直肠损伤神经损伤23周围神经损伤分类：神经传导功能障碍神经轴索中断神经断裂临床表现：运动功能障碍：所支配的肌肉呈弛缓性瘫痪。感觉功能障碍：所支配的皮肤以上感觉均消失。神经营养性改变神经叩击试验（Tinel征）神经电生理检查治疗：治疗原则：尽可能早的恢复神经的连续性。闭合性损伤：多能自行恢复，需观察一定时间，一般不超过3个月。开放性损伤：切割伤应一期进行神经缝合；碾压伤和撕脱伤应将两神经断端与周围组织固定，以防神经回缩，留待二期行神经修复。未行一期缝合的神经断伤，在创口愈合后3-4周即应手术。创口感染者在愈合后2-3个月进行。24上肢神经损伤解剖概要：上肢神经来自臂丛，由C5-8及T1神经前支组成。C6组成上干，C7为中干，C8、T1组成下干。上、中干前股组成外侧束，下干前股组成内侧束，三干后股组成后束。外侧束分为肌皮神经和正中神经外侧头内侧束分为尺神经和正中神经内侧头。后束分出腋神经和桡神经。正中神经损伤：低位损伤（腕部）：拇指对掌功能障碍和手桡侧半感觉障碍，特别是示、中指远节感觉异常高位损伤（肘上）：所支配的前臂肌亦麻痹。另有拇指和示、中指屈曲功能障碍。尺神经损伤：腕部损伤：骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪行手急性及手指内收、外展障碍。收不尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉障碍。肘上损伤：另有环、小指末节屈曲功能障碍。桡神经损伤：伸腕、伸拇、伸指前臂旋后障碍及手背桡侧3个半手指背面皮肤，主要是手背虎口处皮肤麻木。典型的畸形是垂腕。25下肢神经损伤股神经损伤：股四头肌麻痹所致膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍。坐骨神经损伤：高位损伤呈足下垂。小腿后外侧和足部感觉丧失。胫神经损伤：小腿后侧屈肌群麻痹，小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍。腓总神经损伤：易在腘窝及腓骨小头处损伤。26腰肌劳损：为腰部肌肉及其附着点筋膜、甚或骨膜的慢性损伤性炎症。临床表现：缓慢起病，无明显诱因或劳累后的慢性疼痛。在疼痛区有固定压痛点。有单侧或双侧骶棘肌痉挛征。27狭窄性腱鞘炎：以拇长屈肌腱鞘炎、拇长展肌与拇短伸肌腱鞘炎最多见。手与腕部狭窄性腱鞘炎：最常见。屈肌腱鞘炎又称弹响指或扳机指。拇长屈肌腱鞘炎又称弹响拇。各指发病频率依次为中、环指最多，示、拇指次之，小指最少。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称Finkelstein试验阳性。28腱鞘囊肿以女性和青少年多见。腕背、腕掌侧桡侧屈腕肌腱及足背发病率最高。有的可被挤破而自愈。临床方法治疗复发率高。29肱骨外上髁炎俗称网球肘。皮肤无炎症，肘关节活动不受影响；伸肌腱牵拉试验（Mills征）：伸肘、握拳、屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。30肩周炎俗称凝肩，是肩周肌、