骨科脊柱微创技术

骨科脊柱微创技术骨二科朱智华手术是外科医生治疗疾病的基本手段，但手术却是一把双刃剑，手术本身就意味着损伤，如何在达到治疗目的的同时，尽可能地减少手术对患者造成的损伤，一直是外科医生追求的最高境界。随着Wickham首次提出“微创外科(minimallyinvasivesurgery，MIS)”的概念以来，传统的骨科手术也向微创甚至无创方向接近。自1983年英国外微创技术以及微创理论在骨科中的运用取得了可喜的变化。一、微创观念微创不等于小切口，盲目选择小切口，而对皮下组织进行粗暴牵拉，反而有可能影响伤口愈合，或延长手术时间，更有甚者，还会因显露不清误伤重要神经或血管组织。作者的微创观点是指微小损伤，是以最小的侵袭和最少的生理干扰达到外科疗效的新型外科技术。它不光具有小的切口，重要的是有更佳的内环境稳定状态，更轻的全身反应，更短的愈合时间，更少的瘢痕愈合，以及更好的心理效应。二、骨科微创手术的发展在微创技术全面发展时期，微创脊柱外科技术得到了迅速的发展。由于脊柱微创手术对软组织的牵拉和剥离较少，因而能够降低术后疼痛，缩短恢复时间。随着显微内窥镜技术的发展和特殊手术器械与设备的临床应用，外科医生可以通过一个或多个微小的切口来完成以往的手术操作。与开放手术相同，微创脊柱手术也能实现微创下的神经减压，脊柱稳定与融合，以及脊柱畸形的矫正，且对病人损失更小，出血更少，伤口更小等特色。从那个时间先后顺序出现了：化学髓核溶解疗法（1963年）；经皮椎间盘切除术（1975年）；经皮臭氧髓核溶解术；经皮激光椎间盘切除术（1986年）；显微内窥镜下椎间盘切除术（1986年）；人工髓核置换术及人工椎间盘置换术（1998年）；经皮射频髓核成形术。但随着临床应用目前如化学髓核溶解疗法、经皮臭氧髓核溶解术因术后并发症较多逐步退出，经皮激光椎间盘切除术因神经根热损失逐步淘汰，经皮穿刺技术由于其风险高，预后并不优于开发性手术，因此大部分被淘汰。目前国内及国际脊柱骨折、椎间盘切除、融合手术常用技术有：1.经椎板间隙入路内镜下椎间盘切除术(MicroendoscopicDiscectomy,MED)是一种经后路椎板间隙的腰椎内窥镜手术，其特点是在内窥镜辅助下通过一个直径16～18mm的工作通道完成全部手术操作。MED手术中使用的窥镜英文称为Microendoscope，直译应该是显微内窥镜或者显微内镜。MED结合了开放式手术的可靠性和微创手术的优势切口小；电视下视野放大，术野清晰。（64倍）；扩大器的应用减少了组织牵拉和出血；疗效确切可靠（95-98%），并发症少；手术过程同开放式手术一致，医生较易上手。MED手术的适应证：(1)以根性痛为主的腰椎间盘突出症；(2)极外侧型腰椎间盘突出症；(3)术后原节段对侧复发者；(4)单节段侧隐窝狭窄症和(或)神经根管狭窄症；（5）椎管狭窄减压；（6）椎管狭窄单侧入路双侧减压；（7）减压后行椎间融合及经皮内固定术。MED的优势是微创，术中可以看清楚解剖结构，能够切除椎板、关节突、骨赘、钙化韧带、突出的椎间盘组织。从这个意义上看很难提出绝对禁忌症，临床上通过开放手术完成的椎间盘手术均可通过MED完成。2.后外侧经皮椎间孔镜下椎间盘切除术(PELD)；是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。YESS技术由于采用了旋转套管来保护神经结构,故提高了经后外侧入路椎间盘切除、经上关节突穿刺成形时的安全性。YESS技术强调先进行椎间盘内部减压，建立一个盘内工作空间，然后再处理突出入椎管或椎管外的髓核。(PELD)适应症：1.持续或反复发作的神经根性疼痛.2.根性疼痛重于腰痛。如腰痛症状大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低温等离子髓核成形术。3.经严格保守治疗无效。包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、作业或条件训练程序，建议至少保守治疗4-6周，但如果出现神经症状进行性加重，则需要立即手术。4.没有药物滥用及心理疾病史。5.直腿抬高试验阳性，弯腰困难。6.为了精确确定突出或脱垂的髓核的位置和性质，以及椎间孔骨质增生的情况，手术前要进行彻底的影像学检查，特别是CT和MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。3.微创经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）；可以在后路经过单侧入路到达椎间空隙,从而达到椎间融合的目的。相对于后路腰椎椎间融合术(posteriorlumbarinter-bodyfusion,PLIF),TLIF减少或不产生对神经根和硬膜囊的侵扰,减少对椎管的干扰,减少对中线部位的骨性结构和韧带组织的破坏,是目前公认的安全和疗效可靠的脊柱融合方法之一，与开放TLIF手术相比，MIS-TLIF对患者组织损伤轻、伤口小、出血少、术后切口疼痛轻、恢复快。与PLIF手术相比，保留了腰椎后方复合结构，具有减少硬膜囊及神经根牵拉的优势。手术适应征：1）腰椎滑脱症(MeydingI/II)；2）.椎间盘源性腰痛；3）.复发性椎间盘突出症伴腰痛；4）.椎间盘切除术后椎间隙塌陷导致椎间孔狭窄伴神经根致压；5）.假关节形成；6）.椎板切除术后腰椎后凸；7）.腰椎畸形伴冠状面/矢状面失平衡。4.微创后路内固定技术；微创手术治疗是骨科必然的发展趋势，脊柱后路微创后路内固定技术：是微创脊柱技术最基本技术，需要特殊椎根螺钉植入工具的一项新型脊柱内固定技术，创伤小、出血少、螺钉植入方便等优势。5.脊柱影像导航手术。脊柱手术导航系统(computeraidedspinesurgerynavigationsystemCASSNS)可以让医生可以很清晰的知道目前的操作状态及下一步的定位,避免出现操作和定位错误，显著提高日趋复杂的脊柱外科手术和植入物的成功率，是利用数字化扫描技术所得到的患者影像信息(CT、MRI、C臂影像等)通过媒介体(MO磁光盘、CD-R光盘、DAT磁带、DICOM医院网络等)输入到系统的核心)功能强大的计算机工作站中,工作站在经过高速运算处理后重建出患者的三维模型影像,手术医生即可操作脊柱外科软件在此影像基础上进行术前计划(可设定多条手术计划路线)并可模拟进程,实际手术过程中系统红外线摄像头动态追踪手术器械相对患者解剖结构的当前位置,并明确显示在患者的二维或三维影像资料上。手术医生通过高解像度的显示屏从各个方位(轴向、矢状位、冠状位、术野前方透视层面等)观察到当前的手术入路以及(角度、深度等)各种参数,如胸腰椎侧弯上胸段椎弓根钉的安置。优点：提高手术的准确性；减少手术中的创伤；更好地计划和模拟手术步骤；减少术中医师和患者接受的放射线剂量。综上脊柱微创手术技术，已是目前脊柱手术治疗的大势所趋，其手术技术已很成熟，作为三级医院的我们，微创脊柱技术的发展是必然，希望院领导及科室主任给予支持，开启我院脊柱微创手术技术发展蓝图。建议分三步逐步完善我院脊柱微创手术技术：第一步逐步选择单纯及优质病人开始腰椎微创脊柱后路内固定技术，腰椎经椎板间隙入路内镜下椎间盘切除术(MED)及腰椎微创经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）；第二步开展腰椎后外侧经皮椎间孔镜下椎间盘切除术(PELD)，逐步开展颈胸椎微创脊柱后路内固定技术，颈胸椎椎经椎板间隙入路内镜下椎间盘切除术(MED)及颈胸椎微创经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）；第三步开展腔镜下胸腰椎前路微创手术治疗及胸椎后外侧经皮椎间孔镜下椎间盘切除术(PELD)。脊柱微创手术技术是脊柱外科发展必然，虽然我院目前发展较晚，但我们相信在院领导的支持下，我科将不懈努力，争取早日开展脊柱微创手术技术，希望院领导可以给予我科室及我个人一个这样的机会。