骨髓增殖性肿瘤

疾病名称（英文)primarythrombocythemia拚音YUANFAXINGXUEXIAOBANZENGDUOZHENG别名原发性血栓性出血性血小板增多症，真性血小板增多症,出血性血小板增多症。中医：血证，积聚，脉痹。西医疾病分类代码血液和造血系统疾病中医疾病分类代码西医病名定义原发性血小板增多症是一种少见的病因不明的出血血栓性疾病。其临床特点为血小板持续显著的增多，骨髓中巨核细胞异常增生，可有反覆出血及血栓形成的倾向。中医释名西医病因目前认为本病是一种多能干细胞的克隆性疾病。血小板增多的原因可能与：①骨髓干细胞的异常导致巨核细胞系持续性过度增殖致使产板率显著增多，并释放血小板数量增多。②血小板寿命大致正常。出血原因与血小板的数量、质量异常关系密切：①血小板过度增加阻碍了凝血活酶形成。②血小板质的异常使血小板功能有改变。③血栓部位组织坏死引起血管壁的破坏。④血栓形成过程中凝血因子的消耗以及纤溶亢进等。血栓形成的机理：①血小板过度增加可合并血管壁退行性改变乃至血栓形成。②血栓素的存在可引起血小板强烈聚积和释放反应，形成微血管栓塞，进一步发展为血栓。脾脏肿大为脾脏充血所致。中医病因先天禀赋不足，后天失养或年老脏腑虚损皆可导致气阴亏虚，血行不畅而致血瘀。内伤七情、外感六淫、劳倦过度皆可诱发本病。季节地区人群本病主要见于中年人，患者无性别差异。强度与传播发病率发病率低。发病机理中医病机脉络瘀阻而致血瘀为本病主要病机，由于外感六淫、七情所伤、劳倦过度等原因皆可致血瘀。由于肾虚，阴液亏损以致血行不畅；或气虚，气不帅血，血行不畅而致血瘀，积久成块出现胁下痞块。脉络瘀阻血不循经或阴虚火旺，迫血妄行而致出血。热伤阳络则血外溢，热伤阴络则血内溢，因而有不同部位的出血如便血、尿血、呕血、衄血、皮肤瘀斑等。本病为本虚标实，阴虚为其本，血瘀为其标，在治疗中多以标本兼治之法取效。病理1．骨髓中巨核细胞系增生、幼稚巨核细胞增多，血小板数量增加，有巨大血小板，血小板积聚成堆。2．脾脏充血、可有广泛栓塞，少数病例有脾纤维化和脾萎缩。3．骨髓外浸润、髓外组织主要肝脾等组织内出现髓外巨核细胞系为主的增生灶。病理生理中医诊断标准中医诊断（1)气滞血瘀型：证候：胁下痞块、胀多于痛、痛有定处或拒按，舌质暗，脉沉涩。证候分析：气机阻滞，脉络不和，气血郁滞，积而成块，故胁下痞块，固定不移，气滞血阻，血行不畅，故胀多于痛。脉沉主病在里、脉涩，舌质紫暗主血瘀。（2)阴虚血瘀型：证候：五心烦热，口干咽燥，多梦或不寐，心悸健忘，腰酸膝软，胁下痞块固定不移，隐隐作痛，面色紫暗，舌质红紫，脉弦细数。证候分析：肾水亏则阴血不足，虚火上炎故五心烦热，口干咽燥；心肾不交则多梦不寐，心悸健忘；腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软；舌质红、脉细数、为阴虚内热之征。阴液亏损，血行不畅而瘀滞，故面色紫暗，舌质红紫，血瘀于胁下，脉络不通，故胁下痞块，隐隐作痛。（3)血热妄行型：证候：五心烦热，口干咽燥，腰膝酸软，少寐多梦，心悸，便血，尿血或皮下瘀斑，或齿龈出血、咳血等，舌质红，脉细数。证候分析：肾阴不足，内热由生故腰膝酸软，五心烦热，口干咽燥。水不济火，心火亢盛则不寐多梦，心悸。热迫血妄行，血不循经故出血，热伤阳络血外溢，故皮下瘀斑等。热伤阴络血内溢，故便血、尿血等。脉细数，舌质红，为阴虚内热之症。西医诊断标准1.起病缓慢，轻者仅感乏力，重者有出血或血栓症状。2.多数患者脾脏和/或肝脏肿大。3.实验室检查（1)血小板数持续≥800×109/L（80万/mm3)，常聚集成堆，形态呈大小不一及畸形。（2)白细胞常在（10～30)×109/L（1～3万/mm3)，偶见幼稚白细胞。（3)中性粒细胞碱性磷酸酶活性可增高或正常。（4)红细胞数正常或减低，可出现Howell-Jolly小体、嗜碱性点彩、多染性红细胞。（5)骨髓增生活跃，巨核细胞增多，大多为成熟型，并有大量成堆之血小板。（6)约半数患者血小板粘附及聚集功能减低，血小板第3因子有效性减低，少数患者有血小板自发性聚集。4.除外其他骨髓增生性疾病及继发性血小板增多症。西医诊断依据原因不明的血小板持续性增多＞1000×109／L即可诊断本病。对原因不明的白细胞增高、脾大、出血、血栓形成者，应检查骨髓象以除外本病。发病起病缓慢。病史症状临床症状轻重表现不一，有的往往无症状，轻者仅有头晕、乏力，重者可有反复自发性出血，血栓形成，其症状视出血及血栓形成的部位、程度而不同。出血发生率大于血栓，可见皮肤瘀斑、鼻、牙龈、消化道、泌尿系、呼吸道等出血，以皮肤出血为多见，脑出血可引起死亡。以脾静脉、肠系膜静脉及下肢深静脉为好发部位。根据血栓形成的部位而产生相应的症状，如下肢血栓形成可引起间歇性跛行；肠系膜血管血栓形成可引起呕血、便血、腹痛、腹部压痛；肺、脑、肾、肾上腺血栓形成可成为致死原因。体征脾脏肿大为常见，80％的病人有轻、中度的肿大。部分病人因反复脾梗塞而导致脾萎缩。肝脏肿大约占40％。体检电诊断影像诊断实验室诊断骨髓增生活跃或明显活跃，三系细胞增殖的巨核细胞系明显增多，原始和幼稚巨核细胞均可增加，以后者为明显，血小板聚积成堆。血液（一)血象血小板计数＞1000×109／L，血小板大小不等，可见巨大血小板，血小板聚集成堆，白细胞增高10～50×109／L，分类中以中性分叶核粒细胞为主，可出现核左移，中性粒细胞硷性磷酸酶积分增高，红细胞数可正常或轻度增高，反复出血者，可出现低色素性贫血。（二)凝血象出血时间延长，血块凝缩不佳或过度收缩，血小板粘附性减低，聚集功能降低（除胶原聚集反应一般正常外对肾上腺ADP诱导的聚集功能降低)，毛细血管脆性增加。（三)其他血清酸性磷酸酶，血钾、钙、磷也均可增高或正常。尿酸含量增加。尿粪便脑脊液其他诊断免疫学组织学检验西医鉴别诊断本病应与反应性血小板增多症区别。不典型的早期原发性血小板增多症还应与真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病等骨髓增生性疾病区别。中医类证鉴别疗效评定标准1.完全缓解：症状消失，实验室检查及骨髓象恢复正常。2.部分缓解：无出血及血栓形成症状，血小板降至700×109/L（70万/mm3)以下。预后本病起病隐袭，病程较长，对于无出血及血栓形成的病人预后较好，大多数病人生存期可在5年以上，有的可达20年以上，重要脏器的出血、血栓形成可成为致死的重要原因，部分病例可转化为其他骨髓增殖性疾病，如真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病等。转化为骨髓纤维化的约占1/4。并发症缺铁性贫血：反复出血者可出现面色苍白、乏力、心悸、气短等贫血症状。在治疗时应补充铁剂。西医治疗1．抑制血小板数量的药物（1)急症处理：每日氮芥0．3mg／kg，静脉滴注5～8天，10～12天后大多数病例血小板降至适当水平然后施血小板分离术。病情缓解口服苯丁酸氮芥，每日0．1～0．15μg／kd或放射治疗。（2)骨髓抑制性药物：1)马利兰4～6mg／日分次口服。2)瘤可宁0．1～0．15mg/kg／日分次口服。3)环磷酰胺50～15mg/日分次口服。以上三种药物开始时剂量不必过大，长期服用至病情好转，血小板下降逐渐减量，缓解停用或用维持量后再停用，复发时再用，使用时注意白细胞数，下降并可相应减少药量出现白细胞减少时必须停用。4)羟基脲15mg／kg／日分次口服。5)32P3～5mCi／次，口服或静脉，5～8周时血小板达最低值，必要时可3个月重复使用。3)血小板分离术：可迅速降低血小板数量，改善症状，但需与骨髓抑制性药物联合应用使血小板维持在相对低水平。2.血小板功能抑制药物：1)阿司匹林0．3g／次，3～4次／日，口服。潘生丁200～300μg/日，分三次服。二者合用更有效2)氟联苯丙酸50mg／次，2次／日用于阿司匹林无效的自然凝集阳性者。3)氯苄塞哌啶300mg／日，分次服ADP凝集反应亢进者。4)克冠卓50μg/次，3次／日，口服。适应证：①血小板数量＞1000×109／L，②血小板功能亢进。③血栓症状：尤其是微动脉性闭塞症状。④伴动脉硬化高脂血症及长期卧床病人。另外对有出血无血栓形成、血小板功能低下和凝血因子显著低下者不宜使用。3．其它干扰素100～300万U／日，或隔日一次肌注。中医治疗（1)气滞血瘀型：治法：行气消积、活血化瘀。方药：大七气汤加减：方中青皮、陈皮、桔梗、藿香行气散结；桂枝、三棱、莪术、香附温通血络；痛甚加元胡、郁金；痞块加三棱、莪术、桃仁、红花、丹参。（2)阴虚血瘀型：治法：滋阴活血化瘀。方药：大秦艽散加减：方中秦艽、麦冬、生地、地骨皮养阴清热；当归、苏木、郁金活血化瘀。血瘀加水蛭。丹参，川芎；阴虚加枸杞、玄参、沙参等。（3)血热妄行型：治法：滋阴清热，凉血止血。方药：二至丸合犀角地黄汤加减。方中以生地、白芍、女真子、枸杞子滋补阴液，加白茅根，丹皮、旱莲草、水牛角凉血止血，便血加大黄、白芨粉，尿血加二蓟等。中药（1)牛黄解毒片4片／次，2～3次／日，口服，副作用：主要胃部不适，食欲减退，腹泻。（2)靛玉红50mg/日，3次／日，口服，直至血小板明显下降后可改维持量50mg／日，持续治疗至血小板恢复正常。（3)青黄散1．5～3．0g／次，3次／日，口服（雄黄：青黛＝1：9配制，为粉剂，装入胶囊备用),用于肝脾肿大者副作用胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻、腹痛或便血，食欲减退)、皮肤角化、色素沉着等。副作用明显者停用（4)大黄蛰虫丸1丸／次，3次／日，口服,孕妇禁用（5)当归龙荟丸4．5～9g／次，2次／日，口服针灸推拿按摩中西医结合治疗本病即使无症状也应早期发现，早期积极治疗，以防止出血、血栓形成，使病情加重，并应定期复查血象，特别是在应用药物治疗时更应密切观察血象，根据血象增加、减少或停用药物的量，必要时作骨髓检查。脾切除为本病的禁忌。对无出血倾向及血栓形成者可单用中药治疗。治疗本病应辨病、辨证、与化验检查三者相结合。1．早期无症状者应根据西医的诊断、化验结果可选用中成药治疗。2．急症处置后，血小板降至一定水平可选用中药维持治疗。为减少副作用可中西药并用但要注意要适当减少药物剂量，防止出现骨髓抑制。3．应用化疗药物出现骨髓抑制时可停用化疗药物，应用补肾益气养血，或活血补肾，或健脾补肾等法治疗。4.反复出血者出现低色素性贫血时，可选用中药如绛矾丸等治疗，也可用健脾益气补血之法治之。5．临床证状明显者可中西药并用，待血小板降至一定水平再用中药维持治疗。临床症状不明显者，可根据化验血小板计数决定用药的剂量。护理康复预防平时应劳逸结合，适当运动，增强体质，保持良好的情绪，多食新鲜蔬菜、水果，对无症状或轻症的病人要定期复查血象，必要时作骨髓检查，将血小板控制在相对较低水平或正常范围内，以防出血、血栓形成。出血时应卧床休息，忌食辛辣食物。消化道出血时应遵医嘱禁食；皮肤出血时禁止热水浴及搓澡以防止出血加重。另外，要调整情志，消除紧张情绪。血栓形成时要防止坏疽。