骨髓细胞学检测2013

第三节骨髓细胞学检查主要内容一、骨髓细胞学检查的临床应用二、血细胞的生成、发育及正常形态学特征三、骨髓细胞学检查的内容、方法和临床意义四、血细胞的细胞化学染色五、常见血液病的血液学特征基础知识简介骨髓是主要造血组织。骨髓组织由网状组织，基质，血管系统和神经等构成造血微环境，以及充满其间的血细胞所组成。是红细胞，粒细胞和血小板生成的唯一场所，同时也产生淋巴细胞和单核细胞。故观察骨髓中血细胞数量和质量的变化，对造血系统疾病的诊断和防治都有重要意义。骨髓细胞学检查的临床应用诊断贫血的原因不明原因的发热.肝脾淋巴结肿大不明原因的骨痛.骨质破坏血沉增快血液系统疾病治疗后的复查及化疗后疗效观察禁忌症：血友病骨髓穿刺1、髂前上棘2、髂后上棘3、胸骨4、腰椎棘突判断骨髓取材好的标准（1）抽吸骨髓液时，病人有特殊痛感；（2）骨髓液和涂片均有骨髓小粒和脂肪滴（3）显微镜下可见骨髓特有细胞，且粒系杆核大于分叶核。（一）血细胞的生成造血干细胞功能特点：1.高度自我更新复制2.多向分化造血干细胞的分化及增殖示意图红系祖细胞粒-单核系祖细胞嗜酸粒祖细胞嗜碱粒祖细胞巨核系祖细胞T淋巴系祖细胞B淋巴系祖细胞全能干细胞骨髓系干细胞淋巴系干细胞一、血细胞的生成、发育及正常形态特征（二）血细胞发育过程中形态变化一般规律体积:由大→小细胞质:由少→多核染色质:由细→粗颜色:由深→浅核仁:由清晰→消失颗粒:由无→有红细胞系统（三）血细胞的正常形态学特征粒细胞系统形态学特点单核细胞系统形态学特点嗜酸性粒细胞形态学特点嗜碱性粒细胞形态学特点巨核细胞系统形态学特点淋巴细胞系统形态学特点浆细胞系统形态学特点骨髓细胞学检查的内容和方法（一）低倍镜检查：骨髓涂片的取材、制片及染色骨髓增生程度计数巨核细胞有无特殊细胞增生程度有核细胞/红细胞有核细胞占全部细胞百分率常见原因极度活跃1/150%白血病明显活跃1/1010%白血病、贫血活跃1/201－10正常骨髓、贫血减低1/500.5－1再障（慢性）明显减低1/3000.5再障（急性）骨髓增生程度分级增生极度活跃各型白血病增生明显活跃各型白血病、增生性贫血增生活跃正常骨髓、各种贫血增生明显减低再生障碍性贫血（慢性）增生极度减低再生障碍性贫血（急性）（二）油浸镜检查1、有核细胞分类：200-500个有核细胞2、粒、红比值（G:E）正常2－4:13、细胞形态有无异常4、有无其它特殊细胞正常骨髓像特征1、有核细胞增生程度为增生活跃2、各系统、各阶段比例正常，相互间的比例正常（1）粒细胞系统：约占有核细胞的50%~60%，原粒1%,早幼粒5%，中幼粒、晚幼粒约15%，呈依次增加。但杆状核高于分叶核。E5%，B1%，大多为成熟型（2）红细胞系统：约占有核细胞的20%，原红细胞1%，早幼红5%，中晚幼红各占10%。（3）淋巴细胞系统：约占有核细胞的20%，小儿偏高可达40%，为成熟淋巴细胞，原始、幼稚阶段细胞罕见。正常骨髓像特征（4）单核细胞系统：一般4%，为成熟型单核细胞（5）浆细胞系统：一般2%，以成熟浆细胞为主（6）巨核细胞系统：在1.5×3cm2面积的骨髓涂片内可见巨核细胞7~35个，其中主要为产血小板型巨核细胞20%~70%。原巨0~5%，幼巨0~10%，颗粒型10%~50%，裸核0~30%。（7）其他细胞：可见到极少量的网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞和巨噬细胞。骨髓各系细胞比例改变的临床意义（1）粒细胞系统granulocytes①粒系细胞增多各型粒细胞性白血病急性炎症和感染性疾病类白血病反应②粒系细胞减少再生障碍性贫血粒细胞缺乏或减少症（2）红细胞系统erythron①红系细胞增多增生性贫血急性红白血病真性红细胞增多症②红系细胞减少再生障碍性贫血(纯红再障)（3）淋巴细胞系统lymphocytes①淋巴细胞绝对性增多急、慢性淋巴细胞性白血病淋巴瘤传染性淋巴细胞增多症传染性单核细胞增多症病毒感染②淋巴细胞相对性增多再生障碍性贫血粒细胞缺乏或减少症4）单核细胞系统monocytes增多急性单核细胞性白血病急性粒单细胞性白血病骨髓增生异常综合征感染性疾病自身免疫性疾病恶性肿瘤（5）浆细胞系统plasmacytes增多多发性骨髓瘤浆细胞白血病巨球蛋白血症反应性浆细胞增多再生障碍性贫血、粒细胞缺乏（6）巨核细胞系统megakaryocytesa.增高：①特发性血小板减少性紫癜，②Evans综合征③骨髓增殖性疾病④脾功能亢进和大出血后⑤AML-M7b.减低：①再生障碍性贫血②急性白血病（除外AML-M7）③其他骨髓病、放射病④急性感染、中毒细胞组织化学染色细胞化学染色是以细胞形态学为基础，根据化学反应的原理，应用骨髓涂片进行固定、化学反应显色、复染等程序染色，然后在光学显微镜下观察细胞的化学成分及其变化的一项检验方法。细胞组织化学染色作用：研究血细胞在生理或病理情况下细胞化学成分的变化，有助于了解各种血细胞的化学组成及病理生理改变，可用作血细胞类型的鉴别，以及对某些血液病的诊断和鉴别诊断、疗效观察、发病机制探讨等均有一定价值。1、胞浆内无蓝黑色颗粒阴性反应2、有蓝黑色颗粒为阳性反应3、颗粒细小，分布稀疏为弱阳性4、颗粒粗大而密集为强阳性（一）过氧化物酶染色（POX）POX临床意义用于急性白血病的鉴别诊断急性粒细胞白血病为强阳性急性单核细胞白血病为弱阳性或阴性反应急性淋巴细胞为阴性反应POX染色对急粒与急淋的鉴别最有价值（二）а－乙酸萘酚酯酶染色临床意义1、急性单核细胞白血病强阳性反应，可被氟化钠抑制。2、急性粒细胞白血病呈阴性反应或弱阳反应但不被氟化钠抑制。3、用于单核细胞白血病与急性粒细胞白血病的鉴别。(三)中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）碱性磷酸酶主要存在于成熟阶段的中性粒细胞胞浆内出现灰色到棕黑色沉淀为阳性反应。NAP染色阳性反应见于粒系成熟阶段，以阳性率和积分值报告。NAP临床意义1、慢粒明显减低，类白极度增高。2、感染性疾病：化脓菌增高，病毒减低。3、急粒减低，急淋增高。急单正常。4、再障增高，阵发性睡眠性血红蛋白尿减低5、其他血液病：恶性淋巴瘤增高，恶性组织细胞病降低。6、垂体或肾上腺皮质功能亢进增高。常见血液病的血液学特征1.缺铁性贫血2.再生障碍性贫血3.巨幼细胞性贫血4.白血病5.多发性骨髓瘤定义:缺铁性贫血是体内铁的储存不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血。是由于铁摄入量不足、吸收量减少、需要量增加、铁利用障碍或丢失过多所至。形态学表现为小细胞低色素性贫血。缺铁性贫血[血象特点]红细胞呈小细胞低色素性改变体积小，中央淡染区扩大[骨髓象特点]红系明显增生，中、晚幼细胞为主，体积小，边缘不规整，中心淡染区扩大。再生障碍性贫血定义:多种原因引起的骨髓造血干细胞减少和功能异常,导致红细胞、粒细胞和血小板生成减少的一组综合征.主要表现为贫血、感染和出血.[血液学特点]全血细胞减少，网织红细胞明显减少，淋巴细胞相对增多。[骨髓象]增生减低或重度减低粒、红细胞系统减少非造血细胞相对增多巨幼细胞性贫血定义:是由于缺乏维生素B12或叶酸导致DNA合成障碍所引起的一组贫血，血液和骨髓内出现巨幼红细胞，粒细胞形态也出现巨幼特征改变及分叶增多,巨幼改变也见于巨核细胞系列。[血液学特点]：Hb、RBC均减少，为大细胞性贫血；白细胞多正常，可见核分叶过多现象；血小板可正常或减少；2）巨幼细胞性贫血骨髓象特点骨髓增生明显活跃红系常可达40-50%，伴有巨幼变粒系相对减少，巨粒细胞可较早出现，可伴分叶过多巨核细胞大致正常或增多，可有核分叶过多白血病定义:是一种造血系统的恶性肿瘤。其特征为骨髓内白血病细胞异常增生与分化成熟障碍，浸润其它组织和器官，正常造血功能受到抑制，临床上出现不同程度的贫血、出血、感染和浸润等症状。根据白血病细胞分化程度和自然病程，可分为急性和慢性两大类。急性非淋巴细胞白血病（ANLL）[骨髓象]增生极度活跃粒、红比值明显增高原粒细胞30%，胞浆内见Auer小体红细胞系减少巨核细胞减少M1：急性原粒细胞白血病未分化型，原粒细胞≥90%M2：急性粒细胞白血病部分分化型，原粒≥30-89%，早幼粒细胞以下的细胞〉10%M3：急性早幼粒细胞白血病，胞浆内充满髓过氧化物酶阳性颗粒，常见成束状Auer小体M4：急性粒－单核细胞白血病，含原粒细胞、幼单核细胞、单核细胞M5：急性单核细胞白血病，以原单核细胞或幼单核细胞为主M6:急性红白血病，原红、早幼红细胞为主M7：急性巨核细胞白血病，可见原巨核细胞急性非淋巴细胞性白血病（AML）L1型：小细胞为主，大小一致。核染色质较粗，核仁不明显，胞浆少。L2型：以大细胞为主，大小不均，胞浆丰富，细胞核形状不规则L3型：细胞大，大小一致。胞浆丰富，染色质致密、常有一个或多个明显的核仁。胞浆内常有小空泡。急性淋巴细胞性白血病（ALL）慢性粒白血病[血象特点]白细胞显著增多以中性中幼粒以下各阶段细胞为主[骨髓象]增生极度活跃以中、晚幼粒细胞增多为主嗜酸嗜碱性粒细胞增多慢性淋巴细胞白血病[血象]白细胞显著增多。主要为小淋巴细胞增多为主[骨髓象]（1）骨髓增生明显活跃或极度活跃。（2）淋巴细胞系显著增生，占50%以上，以小淋巴细胞为主，原淋及幼淋细胞少见。（3）粒细胞系和红细胞系均减少。多发性骨髓瘤（MM）•定义:多发性骨髓瘤是一种浆细胞异常增生的常见造血系统恶性肿瘤[血象特点]：成熟红细胞呈缗钱状排列[骨髓象]：骨髓增生明显活跃或增生活跃出现典型的骨髓瘤细胞粒系、红系及巨核系细胞的比例随骨髓瘤细胞百分率的高低而不同原发性血小板减少性紫癜（ITP）[血象特点]：血小板减少[骨髓象]：骨髓增生明显活跃，儿童可极度活跃;红系和粒系细胞增生活跃巨核系增加，伴成熟障碍重点内容回顾1.骨髓细胞学检查的适应症及禁忌症2.骨髓增生程度分级3.过氧化物酶染色临床意义4.中性粒细胞碱性磷酸酶染色临床意义1、骨髓穿刺常选用的部位除了A、髂前上棘B、髂后上棘C、肋骨D、腰椎棘突E、胸骨2、缺铁性贫血时红细胞呈现：（）•A小细胞低色素性贫血•B正常细胞正常色素性贫血•C大细胞性红细胞•D镰形RBC•E缗钱状3、骨髓穿刺的禁忌证有：A、血友病B、腰椎骨折C、多发性骨髓瘤累及骨盆D、前一次穿刺后局部皮肤感染E、幼儿•4、30岁女性，头昏乏力2月，发热3天入院，体查：贫血貌，颈部可扪及黄豆大小淋巴结，胸骨压痛，肝脾肋下未扪及。血象示Hb50g/LWBC50×109/L，异常细胞0.37Pt74×109/L，骨髓示增生极度活跃，可见Auer小体，最可能的诊断是：（）–A急性非淋巴细胞性白血病–B急性淋巴细胞白血病–C败血症–D缺铁性贫血–E血小板减少症5、下列哪项可用来鉴别慢性粒细胞白血病与类白血病反应？A过氧化物酶B苏丹黑B染色C酸性磷酸酶染色D特异性酯酶染色E中性粒细胞碱性磷酸酶染色6.男性，40岁，发热伴鼻出血1周。检查牙龈肿胀，肝脾轻度肿大；血红蛋白40g/L，白细胞6.0×109/L，血小板15×109/L，骨髓象原始细胞占60%，非特异性酯酶阳性，阳性反应可被氟化钠抑制，应诊断为A.急性粒细胞性白血病B.急性早幼粒细胞白血病C.急性淋巴细胞性白血病D.急性红白血病E.急性单核细胞性白血病7、男性，20岁，发热2周，体温38～39℃，检查皮肤散在紫癜。颈部及腋下可触及肿大琳巴结5～6个，脾肋下3cm，血红蛋白85g/L，白细胞10×109/L，血小板25×109/L.对诊断帮助最大的检查A.血细菌培养B.白细胞分类C.胸部X线片D.骨髓像检查E.血小板抗体侧定8、男性，26岁，5天来鼻及牙龈出血，皮肤瘀斑。血红蛋白55g/L，白细胞10.0×109/L，血小板16×109/L.骨髓增生活跃，幼稚细胞占80%，过氧化酶染色强阳性。诊断考虑A.急性早幼粒细胞性白血病B.急性淋巴细胞性白血病C.急性粒细胞性白血病D.慢性粒细胞性白血病急变E.急性单核细胞性白血病A.骨髓细胞内可见Auer小体B.中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高C.Ph1染色体阳性D.过氧化物酶染色E.非特异性酯酶阳性，可被氟化钠抑制9