铜川矿务局中心医院感染管理年活动方案

铜川矿务局中心医院关于“医院感染管理年”活动工作方案为进一步加强医院感染管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，按照（陕卫办医发〔2016〕32号）（铜卫医发〔2016〕22号）精神，决定在我院范围内以“预防院内感染，确保医疗安全”为主题，开展2016年“医院感染管理年”活动。行动方案如下：一、指导思想为加强医院感染专业队伍，健全完善技术标准，推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，满足人民群众的健康服务需求。二、实施范围全院各临床及医技科室。三、工作目标以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，健全医院感染防控体系，完善相关质控标准，落实各项防控措施，提高专业技术能力，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，提高医疗质量和保障医疗安全。四、工作任务（一）建立健全组织结构，完善各级组织职能，造就一支高素质的管理队伍。1、成立了由主管院长为组长的医院感染管理委员会，设置独立医院感染管理部门，配备专职人员，负责医院感染管理具体工作。2、实施院科两级管理制度，重点部门、临床科室成立院感工作小组，小组成员职责明确，依照各项“院感管理考核标准”对本科室院感管理进行自查，并对存在问题进行整改。3、医院感染管理纳入总体工作规划和质量与安全管理目标,并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定完善的工作实施计划并认真落实，有详细的工作制度与职责。（二）有相应的医院感染管理规章制度，将医院感染预防与控制贯彻于所有医疗服务中1、根据相关法律法规不断修订和完善医院感染预防与控制制度，我院的感染管理核心制度包括：医院感染管理制度、手卫生制度、医院感染监测管理制度、医院感染暴发及处置制度、医疗废物管理制度、医院消毒隔离制度、多重耐药菌医院感染监测及管理制度等。2、针对医院所有医疗活动和工作流程制定具体的预防与控制措施，并严格落实。3、全体医务人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并认真执行。（三）开展医院感染防控知识培训与教育1、针对各级各类人员制定全面的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，分批分阶段的实施全员培训。2、落实培训计划，有完善的培训考试及考核管理（四）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险，修订与完善医院感染暴发报告流程与处置预案，按要求及时上报医院感染暴发事件。（五）加强重点部门管理根据医院感染管理有关规定，针对重点部门（重症医学科（监护病房）、手术室、血液透析室、消毒供应中心、新生儿室、产房、内镜室、口腔科和导管室等），严格执行各项工作制度要求，加强日常检查和督导，开展监测，规范医护人员行为，有效降低发生医院感染的风险。（六）加强重点环节管理1、执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动，制度并落实手卫生管理制度，定期开展手卫生知识与技能的培训，医护人员手卫生知识知晓率%,手卫生依从性%,洗手方法正确率%。2、加强医疗器械清洗、消毒工作消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准要求，制定清洗消毒及灭菌操作规范，相关人员知晓规范并执行，医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。3、加强多重耐药菌医院感染预防与控制。针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防与控制等各个环节，结合实际工作，制定并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、环境消毒的制度等，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格控制抗菌药物使用频率。设置多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，并有具体落实方案，各负其责，各尽其职。对多重耐药菌管理定期组织召开联席会议，对预防与控制工作中存在问题定期分析、反馈。制定持续改进措施。制定完善的预防多重耐药菌感染措施及管理标准，对临床医务人员制定培训制定，实施培训计划，医院感染管理科对多重耐药菌感染预防和控制措施的落实实施监督与管理。4、加强医疗废物的管理成立了医疗废物管理组织，由院长任组长，有健全的医疗废物管理制度，医疗废物的分类、收集、运送、暂存、转移、登记记录和操作人员职业防护等符合规范要求。（七）加强宣传，营造氛围。通过感控学术讲座、专项培训、专题讨论、宣传展版、海报、网络等多种形式，广泛深入开展宣传教育、普及预防控制知识，宣传感控新理念，贯彻落实法律、法规，改变不正确的行为和操作方式。做到“人人感控，人人参与”，使参与者意识到感控工作的公益性、医学伦理特点和利他性，预防与控制医院感染是每个人应尽的义务。四、实施步骤（一）启动阶段（2016年4月1日-4月30日）。加强医院感染管理宣传工作，各地要结合当地实际，制定具体的实施方案，对辖区内医院感染管理年工作进行安排部署。各级各类医院针对本单位或科室的医疗活动及工作流程制定具体措施并落实。（二）实施阶段（2016年5月1日-11月30日）。各区县、各医疗机构要开展系统性规范化培训,全面启动以院感管理为主要内容的“医院感染管理年”活动。要加强对辖区内医疗机构，尤其是基层医疗机构重点部门、重点环节的院感检查，开展明查暗访，巩固工作成果。市卫生计生局将适时对各地各医疗机构感染管理工作情况进行督导和抽查。（三）总结阶段（2016年12月1日-31日）。年底前各单位要对辖区“医院感染管理年”活动进行全面总结评估，并于12月20日前向省卫生计生委书面反馈。五、工作保障（一）提高思想认识，加强组织领导。各级卫生行政部门要充分认识医院感染管理工作在保障医疗质量和医疗安全、降低医疗费用方面的重要性，加强组织领导，强化工作职责，明确目标任务，认真组织落实。医疗机构要将医院感染预防与控制纳入医疗质量管理和医院管理的整体规划中，从人力、物力和财力上给予必要支持，将医院感染防控措施落到实处。（二）加强队伍建设，提高技术水平。各区县、各医疗机构要加强医院感染管理专业队伍建设，配备专门的人员负责医院感染管理工作。要积极开展人员岗位培训和继续教育，逐级分期、分批开展人员培训，保证培训效果，提高人员业务工作能力和技术水平。（三）认真贯彻落实，务求工作实效。各区县卫生行政部门要积极贯彻落实行动计划，结合实际，制订具体方案并组织实施。在组织实施过程中，细化各项工作目标和任务，结合实际、注重实效，分步骤、分阶段达到各项目标。各医疗机构应当结合本单位的具体情况，制订切实可行的工作方案，认真组织实施，确保取得实效。（四）加强督导考核，认真总结评估。各区县卫生行政部门要制订详细、可行的督导评估方案和考核指标，通过开展定期检查或不定期抽查，对本辖区医疗机构实施情况进行督导考核，认真总结经验，及时进行评估。我局将适时将对各区县贯彻执行情况进行总结评估。六、活动主题和宣传口号（一）活动主题预防院内感染，确保医疗安全（二）宣传口号—预防院内感染，铜川在行动—清洁的手，呵护健康—加强监测、有样必采、合理用药、有的放矢、减少耐药、提高疗效—阻断院感注射传播，让注射更安全—医院感染防控、关键在于行动铜川市“医院感染管理年”工作方案为切实维护广大人民群众身体健康与生命安全，进一步加强医院感染预防和控制工作，提升全市医疗机构特别是基层医疗机构医院感染管理水平，提高医疗质量，保障医疗安全，全面落实《医院感染管理办法》、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等法律法规，根据省卫生计生委《关于印发陕西省“医院感染管理年”行动方案的通知》（陕卫办医发〔2016〕32号），制定本行动方案。一、指导思想以科学发展观为指导，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求和我市“十三五”卫生事业发展规划，着力加强医院感染预防与控制工作相关法规、规章及规范的贯彻执行力度，加强医院感染专业队伍建设，健全完善相关技术标准，推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，适应社会经济的发展和医学科学技术的进步，满足人民群众的健康服务需求。二、实施范围全市各级各类医疗机构。三、工作目标以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，健全医院感染防控体系，完善相关质控标准，落实各项防控措施，提高专业技术能力，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，提高医疗质量和保障医疗安全。四、工作任务（一）加强医院感染组织管理和队伍建设。1、各级卫生计生行政部门要结合实际，于今年6月底之前全部成立和完善医院感染质量控制中心组织，明确工作职责，全面落实责任，协助各级卫生行政部门积极开展人员培训、指导评估、督导考核等工作。2、各级医疗机构要按照《医院感染管理办法》的要求，设立医院感染管理委员会和医院感染管理部门（院感办）。明确医院院长是本单位医院感染管理的第一责任人，配备医院感染管理专职人员。重点部门、临床科室要成立院感工作小组，科室负责人必须是感控工作的第一责任人。（二）切实提高医院感染预防与控制工作的执行力。各级卫生计生行政部门和医疗机构要将医院感染管理纳入总体工作规划和质量与安全管理目标。医院感染管理与医院等级评审、复审、年度目标考核挂钩。各级各类医疗机构要通过医院感染管理部门，建立起医务部门、护理部门、临床检验部门、药学部门、消毒供应中心以及各临床科室多个部门组成的联合工作机制，共同形成合力，推进医院感染特别是重点部门、重点环节的各项防控措施的有效落实。（三）全面落实医院感染防控措施。各级卫生行政部门和医疗机构要认真开展传染病防治法等医院感染相关法律法规教育和培训。要不断更新并细化医院感染技术标准和工作规范，完善制度，狠抓落实，科学、有效指导医院感染预防与控制工作。各级医疗机构要根据相应的规章制度和工作规范和行业技术标准等，制订并落实符合本单位和本专业工作实际的标准操作规程（SOP）。切实加强清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生以及医院感染监测等工作，强化责任意识，全面落实医院感染防控措施。(四)加强重点部门和重点环节管理。各级医疗机构要高度重视医院感染重点部门和重点环节的管理，根据医院感染管理有关规定，针对重点部门（重症医学科（监护病房）、手术室、血液透析室、消毒供应中心、新生儿室、产房、内镜室、口腔科和导管室等）和重点环节（各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等），严格执行各项工作制度要求，加强日常检查和督导，开展监测，规范医护人员行为，有效降低发生医院感染的风险。（五）加强多重耐药菌医院感染预防与控制。各级各类医疗机构要高度重视多重耐药菌医院感染管理，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格控制抗菌药物使用频率。二级以上医院要加强临床微生物实验室的能力建设，开展对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测工作，降低多重耐药菌医院感染。（六）进一步完善医院感染监控体系。进一步完善省、市、县三级医院感染监控体系建设。各医院要及时上报医院感染监测数据，健全信息管理和信息发布等制度。市级卫生行政部门要定期公布和反馈本辖区医院感染监测情况，督促和指导本辖区医院感染管理质量持续改进。各医疗机构要制订详细、可行的医院感染监控计划，结合实际积极开展医院感染重点部门、重点环节、重点人群及多重耐药菌的目标性监测，及时反馈监测信息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事件的发生。各级各类医疗机构要严格执行重大事件报告制度，对院感暴发事件必须及时的上报。严禁迟报、漏报、谎报和瞒报现象的发生，一经发现必将严查严处。（七）加强基层医院感染防控工作。区县卫生计生局要切实履行监管职责，针对基层医疗机构执业许可、人员资质、规章制度落实、医疗服务行为等加大监管力度。重点是消毒隔离、一次性医疗用品使用管理、无菌技术操作、医疗废物处置等基层医疗机构感染防控薄弱环节。对违法违规，疏于管理，发生严重医疗不良事件的单位和个人要严肃查处。基层医疗机构严格执行《医院感染管理办法》、《基层医疗机构感染管理基本要求》和相关标准、规范，加大人员培训力度，规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全。（八）加强宣传，营造氛围。通过感控学术讲座、专项培训、专题讨论、技能竞赛、宣传展版、海报、网络等多种形式，广泛深入开展宣传教育、普及预