销售企业事故事件的管理

销售企业事故事件的管理张奕(吉林省吉林市销售分公司，吉林市昌邑区维昌路3-2号，邮编：132021联系电话：0432-6257009513894727277)摘要：本文通过分析事故事件的含义，剖析导致事故事件发生的根源和应吸取的教训，提出加强事故事件管理应重在事前预防，倡导将事故事件作为宝贵的资源，借鉴教训及控制风险是加强预防的有效手段。对于突发事故事件的管理，重在应急的过程控制和排查及堵塞漏洞，杜绝重复发生。结论为只有有效的实施HSE管理体系，任何事故都是可以避免的。关键词：事故事件剖析根源借鉴教训纠正预防本质安全石油销售企业，特别是基层库站点是汽柴油品销售的终端，由于经营的汽柴油商品的危险特性，决定了安全管理的重要性。事故事件的事实证明，一个事故发生，不仅会造成设备设施的损坏，更严重的是会造成亡人和环境破坏及恶劣的社会影响。事故所造成的代价是沉痛的，恢复的过程是漫长而艰难的，员工要健康、环境要舒适、企业要发展、社会要和谐、要进步，这些都必须应以安全为保障。实现安全，重在预防、加强过程控制是关键，杜绝事故事件发生是目标。一.分析和认识事故事件演变机理，有助于明晰实现安全的切入点。分析事故事件的含义，离不开危害因素，按照集团公司Q/SY1002.1-2007标准中的定义：“危害因素”是指一个组织的活动、产品或服务中可能导致人员伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏、有害的环境影响或这些情况组合的要素，包括根源和状态；“事故”是指造成死亡、疾病、伤害、污染、损坏或其他损失的意外情况；“事件”是指导致或可能导致事故的情况，其结果未产生疾病、伤害、损坏或其他损失的事件叫“未遂事件”。按发展及导致事故结果的先后顺序，其三者之间的关系是:危害因素→事件→未遂事件→事故。危害因素识别与控制不周全、不到位及管理失控是导致事件事故发生的根源，未遂事件继续发展恶化就会发生事故。二．剖析以往发生的事故事件，追溯导致的根源。通过对近几年集团公司系统内生产作业事故、检维修作业事故、交通安全事故、承包商事故、雨雪灾自然灾害事故、防抢盗事件的剖析，导致的主要根源如下：1.从作业的类别上看，发生事故多集中在常规的关键作业及非常规的施工作业、作业许可，如：1.1常规的关键作业。例如:接卸油、输转、发付作业。1.2技改和隐患整改作业。例如:建构筑物(罩棚、站房、围墙等)的拆除；原有工艺和设备(管线、油罐、气罐等)的拆除；工艺和设备的利旧改造；工艺和设备不动，其内部储存油品，而改造其他设施。1.3工艺和设备的检修作业。例如:工艺和设备内存有易燃气体或残渣，有的是承压设备的检修作业。1.4维修作业。例如:建构筑物及工艺、设备的维修作业，往往涉及高空、动火、临时用电、动土、进入受限空间等作业许可。若工作前风险源识别不到位、防控措施针对性不强，极易发生事故。1.5工艺和设备变更作业。例如:变更前和变更作业中的风险源识别及防范措施的制定不周全、不到位，盲目作业。1.6库站设备设施投用前作业。例如:设备技改后试运行作业中发生事故；关停工艺和设备重新启用前，检查、检测、试车、引油等未按规定做或执行不到位；新租赁、收购加油站投用前未对硬件设施进行安全评估，硬件设施未达到本质安全，而盲目试车运营。2.从导致事故发生的原因上看，发生事故多集中在违章作业、设备设施不完整、直线责任与属地管理责任未落实、管理上的缺陷及风险识别与防控不足，如：2.1常规的关键作业与现场管理存在缺陷。例如:习惯性违章操作，现场的监管失控，日常现场检查与风险识别流于形式、不到位，排查和纠正现场风险不及时。2.2设备设施不完整。例如:设计及建造上的缺陷，设备设施发生异常未达到完好要求，发现设备设施不完整后未及时采取有效的纠正措施，导致设备设施带病运行。2.3直线责任与属地管理责任不明确、未落实。未做到管工作必须管安全、任何决策都必须优先考虑健康安全环境及安全是聘用的必要条件等，导致安全的链条式管理脱节失控，诱发事故事件。2.4施工作业及作业许可存在缺陷。例如:工作前安全分析不到位，作业计划书针对性不强；未核定和签发有效的作业许可票；未按作业计划书及作业许可票要求作业。2.5未按HSE体系要求，加强对承包商的全过程管理。例如:未对承包商和项目负责人、监理、施工作业人员的资质、能力及上岗证件进行有效审查与评价；作业前未签订有效的HSE合同，未对施工作业人员进行有效的安全技术交底；施工作业中，现场的设备设施及作业管理失控，现场安全监护员责任未落实，尤其是施工现场有多个施工方作业的，缺少对现场的统一协调、沟通与监管；对分转包商及现场的项目负责人、监理、施工作业人员发生变更的，缺少管控。按照集团公司Q/SY1002.1-2007标准，对于5.3.1危害因素识别的范围包括“事故及潜在的危害和影响”，这里的“事故”就是指导致事故事件发生的风险(根源)。这也是在进行危害因素识别时重点关注的方面。所谓“前车之鉴、后事之师”，剖析事故事件导致的根源，就是为了吸取教训，进而更有效的预防和规避风险，避免事故事件的重复发生。三．加强事故事件管理应重在事前预防，将事故事件作为宝贵的资源，借鉴教训及控制风险是加强预防的有效手段。HSE管理体系的精髓就是“风险防范、源头控制、闭环管理、持续改进”，以实现“任何事故都是可以避免的”。借鉴事故事件的教训，完善和强化自我防范能力，是加强事故事件预防的直接有效手段。1.把事故事件案例作为宝贵资源。特别是对系统内、外同行业发生过的事故事件进行剖析，挖掘与提炼经验教训，重点关注和提炼导致事故事件发生的直接原因、间接原因及管理原因，如上述对导致事故事件发生根源的剖析。借鉴教训，对比分析本单位风险识别与管理现状，进行有针对性的现状分析，识别风险，提出可控的预防措施，如：采取完善管理文件、库站作业指导书和作业计划书及应急预案，制定和落实管理方案等有效的控制措施，通过安全经验分享、培训与实施，强化对风险与事故事件的防控能力。实践证明，很多可行有效的风险防控措施，都是借鉴了以往的事故事件教训。如，登高作业时，我们更关注了对周边架空电力线有效避让的风险防控；罩棚上清雪作业时，更关注了防人员高处滑落及物体打击的风险防控；登罐车计量作业时，更关注了正确佩带安全帽及安全带防人员坠落的风险防控；罩棚的设计与建造，我们更关注了抗风载、抗雪载及网架结构、工艺与材质的源头控制。罩棚使用中，我们更关注了大风天、大雪天，防罩棚坍塌及砸车伤人的风险防控；租赁及收购加油站时，我们更关注了对硬件设施的安全风险评估，以实现本质安全等。在风险源辨识中，更关注了本单位以往发生过的问题及系统内同行业发生过的事故事件的风险防控，善于从中剖析和总结可以借鉴的有效措施，紧密结合实际工作，认真加以落实，重在预防，以提高风险防控能力，避免问题重复发生。如：针对以往发生过的油罐进水影响油品质量问题的风险，剖析导致该风险的原因无外乎是罐区排水、操作井防渗、罐人孔法兰螺丝不全、油罐及管线打压的中交验收、罐池及管沟回填土不实、罐人孔石棉垫片失效、接卸油前质量外观检验未按规程要求进行、开春及汛期对操作井的监管不到位。我们可借鉴的防控措施上可包括：在设计的源头上控制，施工图汇审更关注使用方的意见；条件允许时，可将操作井改造成与油罐整体焊接的钢板槽，操作井盖必须与操作井接口紧密；罐区排水应结合实际设计合理、畅通，并设计好油罐的锚固；在施工阶段上，更关注选择合理的施工季节，对管沟及罐池采取严密沙土回填，油罐及管线焊缝与打压等的质量监控；在日常的经营管理期间，要加强开春及汛期对操作井、人孔法兰石棉垫片的巡检，避免桃花水和雨水进罐；要严格执行接卸油操作规程。一旦发生桃花水和雨水进罐，应立即按销售公司雨水进罐应急措施要求，启动预案，避免事态扩大和新闻危机。把事故事件的教训作为宝贵资源，予以借鉴，还要与本单位实际相符，确实能挖掘与提炼出一些有助于改进和提高本单位HSE绩效的措施，即便不是同行业的事故事件案例，也应通过安全经验分享，旨在提高员工的安全意识和风险防控能力。2.鼓励未遂事件的剖析与上报。本单位发生了未遂事件，也折射出在风险识别与控制及管理上仍存在短板、薄弱环节，若不及时纠正，继续发展下去，就会极易导致事故的发生。要通过制定奖惩约束机制，对发生未遂事件及时剖析上报的免责，对隐瞒不报的追责。发生未遂事件后，要及时排查发生的原因，要将导致的原因进行溯源，深究是制度缺陷、设备设施不完整、风险识别与防控不足、还是能力与培训不到位、执行力不够、管理脱节失控的问题，究竟是在哪一个环节上出现问题，针对溯源深究的结果，提出和落实有效控制措施，以弥补短板。通过剖析教育，提高安全意识，强化对事故事件的防控能力。四．对于突发事故事件的管理，应重在应急的过程控制和排查及堵塞漏洞，杜绝事故事件重复发生。对于突发事故事件，要立即启动应急预案，要以首先保证人的生命安全为前提，进行有效的应急抢险施救，要控制住现场，杜绝施救不当扩大事故损失及次生灾害、事态恶化，也要控制好对外信息沟通，避免新闻危机。并配合调查组进行调查取证，按“四不放过”原则进行处理。要排查导致事故发生的直接原因、间接原因及管理问题，即:查看规程制度职责是否存在缺陷，查看现场管理及执行上是否脱节失控，查看设备设施上是否存在缺陷或未达到完好标准要求，查看风险源识别与控制是否不足，查看操作者资质与安全意识、能力是否存在问题，查看领导的安全意识与能力是否存在问题；涉及施工作业或作业许可的，同时要查看风险源识别与作业计划书、总作业与专项作业许可票是否有效，对风险是否可控，施工作业现场管理是否存在失控，工艺或设备、人员变更是否风险可控等。突发事故事件，反映出在HSE管理上存在漏洞和严重脱节，通过上述对事故根源逐个环节的深刻反思与剖析，排查在硬件设施、制度、员工的能力、操作、现场管理、执行力、变更或非常规作业上的漏洞根源，立即制定和落实安全可控的纠正预防措施，堵塞漏洞。更要自我剖析，痛定思痛，吸取教训，警醒员工，铭记“安全是生命、安全大如天”。严格落实直线与属地主体责任，注重现场风险管控，明晰HSE制度流程，严格工作过程控制，加强细节确认管理，以遏制事故事件的重复发生。结论事故事件的管理应由依靠事后的制度处罚，转向营造安全资源共享、依靠事前预防的管理方式。加强事故事件的管理，目的是更有效的杜绝事故事件的发生，实现本质安全，而杜绝事故事件，源头控制及预防是关键。实践证明，只有按“风险防范、闭环管理、步步确认、痕迹追溯、过程控制、三级监控、持续改进”的要求，有效的实施HSE管理体系，才能实现“任何事故都是可以避免的”。