锁骨下动脉盗血诊断

锁骨下动脉盗血综合征概念当一侧锁骨下动脉或无名动脉在椎动脉起始处的近心端闭塞或明显狭窄时由于虹吸作用引起同侧椎动脉的血液逆流入锁骨下动脉，同时对侧椎动脉的血液亦部分被盗取经患侧椎动脉进入锁骨下动脉远端供应患侧上肢，称之为锁骨下动脉盗血。此盗血现象产生的相应症状及体征称为锁骨下动脉盗血综合征。病因引起锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞的原因很多：动脉硬化（最常见）先天性畸形（主动脉狭窄，锁骨下动脉远端闭锁）大动脉炎（结核、梅毒性主动脉炎，多发性大动脉炎）肿瘤压迫放射治疗可引起锁骨下动脉盗血的其它情况针对法鲁式四联征的Blalock-Taussig手术（锁骨下动脉远端与肺动脉的吻合）可以使血液逆流，除非左侧椎动脉也被结扎。锁骨下动脉远端血管内撕脱（自发的或由于高血压或左上肢撕脱外伤所致）。病理生理在生理情况下颅内动脉比主动脉弓或其分支动脉的压力低，只要这种正常的压力梯度存在，血流就可以通过颈内动脉和椎动脉供应颅内的动脉。但是，重要解剖部位的梗阻可以使血流发生逆流盗血病理生理不同部位的梗阻可以产生不同的“盗血”方式，在所有“盗血”的过程中，异常血流的流量和方向取决于：主动脉颅内段的解剖正常或异常梗阻的部位肢体血液的需求与脑血管床对血液的需求之间的平衡病理生理病变的解剖和部位相同，但是血管床之间相互需求是不断变化的，这就使逆流的血流量不断波动。例如：皮下的血管扩张和肌肉锻炼可以使肢体的血管床血管扩张，并使虹吸作用增强。颅内或上肢供血不足的症状只发生在这些组织的需求超过了血液供应时。临床表现上肢症状。有些病人主诉在上肢锻炼时有无力，麻木和疼痛不适。持续的无力，肌肉的废用和血管运动功能的障碍在受累及的上肢很少见。椎基底动脉供血不足的症状。虽然晕厥，头晕，眩晕，站立不稳和枕部疼痛是最常见的主诉，其他椎基底动脉供血不足的症状也可以见到。颈内动脉供血不足的症状。这些症状少见但是在头臂干动脉（无名动脉）狭窄的病人可以发生，也可见于双侧锁骨下动脉远端狭窄的病人。临床表现可分为三种类型：临床表现最常见的症状包括：无力发作（35%），或所谓的“跌倒发作”，包括四肢无力伴有或不伴有意识丧失（18%），可能是由于脊髓上段缺血和脑干下部缺血；平衡不能，耳鸣，眩晕和眼震（52%），有可能是因为内耳血管的供血不足；小脑性共济失调（25%）；眼动异常伴有眼震（19%）；临床表现偏盲、视物不清、短暂失明等大脑后动脉的症状，伴随枕叶和丘脑后部的缺血（47%）；由于锻炼引起的枕部疼痛（3%）；由于颞部的缺血所致的短暂性大脑遗忘（15%）；肢体跛行或指端的坏疽（14%）。阳性体征（因为神经系统的功能障碍是发作性的，发作间期有时不能发现中枢神经系统的异常）患侧桡动脉搏动减弱或消失，双侧脉不同步（延迟0.03~0.06s)双上肢血压差超过20mmHg（健侧患侧）患侧锁骨上窝血管杂音（收缩期）Javidtest阳性（在压迫颈总动脉后桡动脉减弱）相应神经系统局灶体征辅助检查主动脉弓DSA造影：最有力的证据，可直接看到锁骨下动脉狭窄或闭塞。多普勒血管超声：监测血流动力学的最佳手段，可见椎动脉血流减低或反流。B超：检查颈、椎动脉颅外段血流情况。SPECT：进一步明确椎动脉逆流有无影响脑的血供。（单光子核素扫描）治疗无症状的病人不需要治疗。有上肢活动后疼痛或脑供血不足症状的病人，外科手术是缓解症状的唯一方法。手术方式椎动脉结扎术锁骨下与颈总动脉搭桥术经胸弓上动脉搭桥术腋—腋动脉搭桥术经皮经腔球囊扩张血管成型术（或内支架植入术）锁骨下—锁骨下动脉搭桥术锁骨下动脉盗血综合征2例报告病例1患者男性，55岁，发作性病程。既往：高血压史3年，2次脑梗塞病史。主要表现为发作性左上肢无力，症状持续数分钟可缓解，发作与颈部活动及剧烈运动无关。病例1查体：左桡动脉搏动较弱，左上肢皮温较右侧低，右锁骨上窝可闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期血管杂音，测血压右上肢180/90mmHg，左上肢140/90mmHg。左面部针刺觉减退，左侧肢体肌力Ⅴ°－，左Hoffmann’s(+)，左Rosslimo’s(+)，左掌心下颌反射(+)，左偏身针刺觉减退。病例1辅助检查：头CT（10.9）：脑内多发梗塞灶。颈椎动脉超声：左椎动脉血流反向，最大流速74cm/s。主动脉弓+左锁骨下动脉（逆行性）+左肾动脉造影：左锁骨下动脉闭塞，右颈总动脉中度狭窄，左肾动脉明显狭窄。病例1治疗：造影中试图通开左锁骨下动脉，未果。择期行左肾动脉扩张+内支架植入术，患者血压降至正常范围（停用降压药）。住院过程中患者曾有数次左肢无力加重，以上肢为重，并有数次癫痫大发作，经治疗后缓解。复查头CT示脑内多发梗塞（分水岭）。患者病情稳定后出院，推荐行血管搭桥术。病例2患者男性，54岁，慢性病程，进行性加重。既往：长期大量吸烟、饮酒史主要表现为发作性眩晕，视物模糊，时有双眼黑朦，严重时有倾倒发作。发作持续数秒至数分钟不等，发作频率不等，逐渐进展，重时可达每日数次。发作与颈部活动及剧烈运动无关，发作时无上肢麻木。病例2查体：四肢大动脉搏动均差，左上肢及右下肢明显。双侧锁骨下动脉及颈动脉可闻收缩期杂音，右侧明显。左上肢血压测不到，右上肢血压120/80mmHg.神经查体未见明显阳性体征。病例2辅助检查：头MRI：颅脑MRI、MRA未见异常。颈椎动脉超声：左侧椎动脉血流速度明显减低，双侧颈内动脉及左侧椎动脉粥样斑块。肢动脉超声：双侧上肢动脉血管通畅，左侧峰值血流略低，双侧下肢动脉血流通畅。头DSA：右侧颈内动脉虹吸段显示粗细不均。病例2治疗：考虑患者左锁骨下动脉狭窄，择期行主动脉弓造影+左锁骨下动脉PTA+Stent术。术中DSA造影示：左锁骨下动脉第一段中部次全闭塞，右锁骨下动脉起始部轻度狭窄。术后DSA造影示：狭窄段完全血流重建。术后第三天患者出院。讨论此2例患者共有一些相同的体征：双上肢脉搏不对称；双上肢血压收缩压差大于20mmHg；锁骨上窝可闻及收缩期血管杂音。第1例患者表现出颈内动脉缺血症状，第2例患者表现出椎—基底动脉缺血症状。B超示椎动脉血流返向，后经DSA造影检查均见锁骨下动脉不同程度的狭窄或完全闭塞。故临床工作中如发现有双上肢血压、脉搏不对称，锁骨上窝闻及血管杂音并有颅内缺血表现的患者，应考虑有本病的可能，可进一步行颈椎血管超声以观有无椎动脉盗血现象，及主动脉弓DSA造影以明确。请多指正谢谢！