闭经的分析与诊疗.

2012年4月16日闭经(amenorrhea)是从未有过月经或月经周期已建立后又停止的现象。定义：以女子年逾18周岁，月经尚未来潮，或已来潮、非怀孕而又中断３个月以上为主要表现的月经病。年过16岁，第二性征已经发育尚未来经者或者年龄超过14岁第二性征没有发育者称原发闭经，月经已来潮又停止6个月或3个周期者称继发闭经。女性生理图谱(一)发病原因闭经有生理性和病理性之分。青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后月经的停止，均属于生理性闭经。此处讨论的只是病理性闭经的问题。月经是由下丘脑-垂体-卵巢轴的周期性调节造成子宫内膜周期脱落形成的，因此在下丘脑、垂体、卵巢和生殖道特别是子宫的各个环节上出现的任何器质性或功能性的变化，均可能引起闭经。其他内分泌腺的器质性和功能性异常，也可能影响月经以致发生闭经。下丘脑-垂体-卵巢轴(二)发病机制与月经有关的器官包括子宫、卵巢、垂体及下丘脑，任何一个环节发生障碍都可能出现闭经。根据障碍发生的部位可分为子宫性、卵巢性、垂体性及下丘脑性4种类型。1.子宫性闭经闭经的原因在子宫。虽卵巢功能正常，但子宫内膜不能产生正常的反应，因而不来月经。引起子宫性闭经常见的疾病有：(1)先天性子宫发育不全或缺如；(2)子宫内膜损伤或粘连；(3)子宫治疗；(4)对雄激素不敏感综合征。子宫内膜损伤子宫性闭经的超声波图片2.卵巢性闭经指原发于卵巢本身的疾患或功能异常所致的闭经。可为先天的，亦可是后天的。卵巢性闭经诊断的2个主要内分泌指标是雌激素水平低落和促性腺激素水平升高。卵巢性闭经包括：(1)先天性卵巢发育不全；(2)单纯性腺发育不全；(3)卵巢早衰；(4)卵巢不敏感综合征；(5)去卵巢综合征。卵巢不排卵3.垂体性闭经垂体的病变所致促性腺激素的合成及分泌障碍，从而影响卵巢功能而导致闭经。(1)原发性垂体促性腺功能低下；(2)继发性垂体前叶功能低下；(3)垂体肿瘤。腺垂体分泌的激素及其作用4.下丘脑性闭经指障碍在下丘脑或下丘脑以上。由于下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)缺乏或分泌形式失调而导致闭经。包括下丘脑-垂体单位功能异常，中枢神经系统-下丘脑功能异常，以及其他内分泌异常引起的下丘脑不适当的反馈调节所致的闭经。(1)下丘脑-垂体单位功能异常；(2)中枢-下丘脑功能异常；(3)其他内分泌异常引起不适当的反馈调节：①雄激素过多；②甲状腺激素异常；③分泌性激素肿瘤；④运动与闭经；⑥肥胖。分型说明根据病理的发生部位，可以把闭经的病原划分为四个区：第一区下生殖道或子宫病变第二区卵巢病变第三区脑垂体病变第四区下丘脑及中枢神经病变其他肾上腺或甲状腺病变临床表现1.生理性闭经的临床表现：(1)青春前期闭经；(2)哺乳期闭经；(3)绝经过渡期及绝经后闭经。2.病理性闭经的临床表现(1)子宫性闭经及隐经：①无孔处女膜；②先天性无阴道；③阴道横隔；④阴道闭锁；⑤宫颈闭锁；⑥先天性无子宫；⑦始基子宫；⑧米勒管发育不全综合征；⑨创伤性宫腔粘连。(2)卵巢性闭经：①Turners综合征；②先天性性腺发育不良；③卵巢早衰；④抵抗综合征；⑤多囊卵巢综合征。(3)垂体性闭经：①垂体肿瘤和高泌乳素血症；②垂体功能衰竭。(4)中枢和下丘脑性闭经：①单一促性腺激素释放激素低下；②功能性下丘脑性闭经。多囊卵巢综合症的闭经表现一、病史对原发性闭经患者应询问生长发育过程，幼年时曾否患过病毒性感染或结核性腹膜炎，家族中有无同类疾病患者。对继发性闭经患者应了解初潮年龄、闭经期限，闭经前月经情况，以及有无精神刺激或生活环境改变等诱因;是否服过避孕药，曾否接受过激素治疗及对治疗的反应;有无周期性下腹胀痛;过去健康情况如何，有无结核病或甲状腺病;有无头痛、视力障碍，或自觉溢乳等症状。如有妊娠史者，需询问流产、刮宫、产后出血及哺乳史等。二、体检1、全身检查注意发育、营养、胖瘦及智力情况;测体重及身高;检查第二性征发育程度、毛发多少及分怖;轻挤乳房，观察有无泌乳。2、妇科检查注意有无腹部及腹股沟包块;外生殖器发育情况及有无畸形;子宫及卵巢是否增大，子宫附件处有无包块或结节等。通过详询病史和体检，可除外妊娠，和处女膜无孔或阴道闭锁所引起的假性闭经。三、诊断步骤正常的月经周期是下丘脑垂体卵巢轴正常功能的具体表现，对闭经的患者，采用下列诊断步骤，有助于了解病变的所在部位，进而根据患病部位寻找病因。(一)第一步估计内源性雌激素水平，以了解卵巢功能。对每一个闭经患者，首先应了解体内雌激素水平，可用下列几种试验作出估计。进行试验前至少在6周内未用过激素药物。1、孕酮撤血试验；2、阴道脱落上皮细胞检查和宫颈粘液检查。(二)第二步雌激素撤血试验如果孕酮未能引起撤药性出血，可能是由于内源性雌激素不足，子宫内膜未受到足够雌激素的影响以致没有正常的增生期变化之故，在此种情况下虽给孕酮，并不能使子宫内膜呈分泌期变化而脱落;也可能是子宫内膜有缺陷，对雌激素不起反应。雌激素试验的目的是给予患者足够量的雌激素及孕激素，以观察停药后的出血情况。(三)第三步促性腺激素测定对雌激素撤血试验阳性的患者，应寻找缺乏雌激素的原因，区别雌激素缺乏是由于卵巢已丧失分泌雌激素的能力，还是由于体内缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾体激素。故需测定促性腺激素。具体方法有两种：1、放射免疫法测定促卵泡激素(FSH)和黄体生成激素(LH)2、生物鉴定法(四)第四步垂体兴奋试验当FSH与LH均低落时，可进行垂体兴奋试验以了解病变在垂体，还是在下丘脑。四、辅助诊断上述诊断步骤适用于初来就诊，一时尚缺乏闭经病因线索的患者。临床上，有时通过病史和体检，即可发现闭经的病原线索，这时可根据病情需要，直接采用特种辅助诊断措施以明确诊断。常用的辅助诊断法如下：(一)诊断性刮宫(二)子宫输卵管碘油造影(三)外周血染色体检查(四)蝶鞍多向断层摄片(五)腹腔镜检查(六)甾体激素放射免疫法测定七)甲状腺功能测定(八)肾上腺功能测定闭经应该做哪些检查？1.阴道脱落细胞检查;2.宫颈黏液;3.药物性试验:(1)孕激素试验,(2)雌激素试验;4.性激素水平的测定5.基础体温测定6.其他检查闭经容易与哪些疾病混淆？闭经应与早孕鉴别，尿妊娠试验、妇科检查和B超可协助诊断。闭经可以并发哪些疾病？子宫性闭经：由于子宫内膜对激素不起反应或反应低下而引起。多见于子宫内膜结核、子宫内膜损伤(如刮宫后子宫内股不再生)、子宫内膜粘连及发育不良等。这种病人即使通过人工的激素调节(人工周期)，子宫内膜也不会脱落出血。卵巢性闭经：主要由卵巢疾病所引起。由于雌激素水平过低，不能促使子宫内膜生长，如先天性卵巢发育不良、卵巢早衰、无反应卵巢等。这些人体内雌激素水平低而促性腺激素却正常或偏高，可应用人工周期治疗。垂体性闭经：闭经与垂体功能不足有关，可见于颅脑损伤、席汉氏综合征、颅脑部放射治疗后等。下丘脑性闭经：问题出在下丘脑，可以是神经系统器质性疾病，如炎症、肿瘤、缺血等造成的，也可以是精神因素、环境改变、全身疾病、营养不良及药物影响造成的。闭经应该如何预防？闭经是受下丘脑-垂体-卵巢轴的内分泌激素所控制的，该轴的任何一个环节出了问题都会影响月经的正常来潮。该轴线的功能受很多外在因素的影响，例如环境的变化，季节的转换，心情的变化等等，均可明显造成月经的不正常，以至闭经。预后：预后效果良好。保健：1、月经过少或月经后期都可发展为闭经，积极治愈月经过少或后期，可以减少闭经的发病率。2、明确闭经的病因和部位，对治疗闭经的效果与预后估计有一定的参考价值。如下丘脑性闭经，由精神因素、环境改变、营养不良等引起，药物治疗预后较佳。又如由结核杆菌引起的子宫性闭经，子宫内膜已被破坏，恢复月经的可能性较少。又如用孕激素试验阳性的(用黄体酮后能转经)，预后较好。3、闭经伴不孕者因家庭、个人和周围环境的影响而精神抑郁，临床检查与化验无明显异常，对这些患者在药物治疗同时精神安慰和鼓励，一旦大脑皮质抑制解除，内分泌功能恢复正常而受孕。也有领养一个小孩后，患者很快怀孕，这是常见的典型例子。4、中医文献中有终生不来月经而受孕者，称为“暗经”的，对此需要谨慎，用药前要仔细询问病史。5、目前服用减肥药的妇女为数不少，有部分妇女由此而闭经，也有因肥胖而节食，导致厌食而闭经，还有多次人流手术而闭经，以上闭经都是可以预防的，有些药物必须在医生指导下服用，防止其不良反应。6、对顽固性闭经单用中药或西药效果不佳者可采用中西药结合周期治疗，待起效后逐渐减少西药剂量，最终中医治疗。闭经治疗前的注意事项预防：做好计划生育，尽量减少宫腔手术，能有效预防闭经。闭经与七情内伤关系密切，宜调节情志。正确处理产程，防止产时、产后大出血。一旦发生大出血，应及时输血抢救，防止出现席汉氏综合征，发生血枯经闭。闭经的治疗穴位谢谢！