闭经诊断治疗指南

闭经诊断治疗指南中华医学会妇产科分会内分泌学组2011年6月本指南仅针对病理性闭经；由中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组制定；广泛征求国内专家意见；适用于全国各级医疗卫生机构及妇科执业医师对闭经的诊断和治疗；在中华妇产科杂志发布；背景介绍提要闭经的定义和分类1闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3闭经的治疗原则4定义原发闭经：年龄超过14岁，第二性征未发育；或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发闭经：正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期停止3个周期以上(专指月经稀发患者)。分类——按生殖轴病变和功能失调的部位下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经下生殖道发育异常性闭经分类——按WHO分类Ⅲ型：FSH升高，提示卵巢功能衰竭Ⅱ型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常Ⅰ型：无内源性雌激素产生，FSH水平正常或低下，PRL正常，无下丘脑-垂体器质性病变的证据提要闭经的定义和分类1闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3闭经的治疗原则4闭经的病因原发性闭经继发性闭经下丘脑性闭经功能性应激性闭经运动性闭经神经性厌食营养相关性闭经基因缺陷或器质性单一GnRH缺乏症下丘脑浸润性疾病下丘脑肿瘤头部创伤药物性功能性应激性闭经运动性闭经营养相关性闭经器质性下丘脑浸润性疾病下丘脑肿瘤头部创伤药物性垂体性闭经垂体肿瘤空蝶鞍综合征先天性垂体病变垂体单一性促性腺激素缺乏症垂体生长激素缺乏症垂体肿瘤空蝶鞍综合征希恩综合征原发性闭经继发性闭经卵巢性闭经先天性性腺发育不全染色体异常特纳综合征及其嵌合型染色体正常46，XX单纯性腺发育不全46，XY单纯性腺发育不全酶缺陷17α-羟化酶缺乏17,20碳链裂解酶缺乏芳香化酶缺乏卵巢抵抗综合征卵巢早衰特发性免疫性损伤性子宫性闭经及下生殖道发育异常性性闭经子宫性MRKH综合征雄激素不敏感综合征宫腔宫颈粘连感染性多见于结核性感染创伤性多次人工流产及刮宫史下生殖道发育异常性宫颈闭锁阴道闭锁处女膜闭锁阴道横隔闭经的病因下丘脑性闭经功能性下丘脑性闭经特点：下丘脑合成和分泌GnRH下降，致垂体FSH和LH降低应激性闭经运动型闭经神经性厌食营养相关性闭经基因缺陷或器质性闭经特点：下丘脑合成和分泌GnRH下降，致垂体FSH和LH降低；基因缺陷性闭经（Kallmann综合征）；下丘脑肿瘤、炎症、创伤、化疗；下丘脑性闭经药物性闭经特点：下丘脑合成和分泌GnRH下降，致垂体FSH和LH降低长期使用一些抑制中枢或下丘脑的药物，可抑制GnRH的分泌而致闭经，如抗精神病、抗抑郁药物、口服避孕药、灭吐灵、鸦片等；一般停药后可恢复月经；下丘脑性闭经先天性垂体Gn缺乏症特点：垂体合成和分泌LH下降可能是LH或FSH分子的α、β亚单位或其受体异常所致；垂体性闭经垂体肿瘤特点：垂体合成和分泌LH下降分泌PRL的腺瘤最常见：闭经、泌乳与高泌乳素血症；生长激素腺瘤：巨人症,肢端肥大症；促肾上腺皮质激素腺瘤：柯兴综合征；促性腺激素腺瘤：闭经，并无特征，术后病理证实；促甲状腺素腺瘤：具有促甲状腺与泌乳素的功能，甲亢与泌乳；混合型垂体腺瘤；垂体性闭经垂体肿瘤（颅咽管瘤）特点：垂体合成和分泌LH下降胚胎发育过程中的颅咽囊可发展为颅咽管瘤；颅咽管瘤不属垂体肿瘤，但其部位可压迫下丘脑与垂体，导致闭经，因此可列入垂体或下丘脑部位；垂体性闭经空蝶鞍综合征特点：垂体合成和分泌LH下降由于蝶鞍隔先天性发育不全，或肿瘤及手术破坏蝶鞍隔，使充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝（蝶鞍）延伸，压迫腺垂体，使下丘脑GnRH和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受阻，从而导致PRL升高。垂体性闭经希恩综合征（Sheehansyndrome）特点：垂体合成和分泌LH下降产后出血休克时间长，垂体缺血，前叶破坏面大，影响靶器官功能多而重；出现低血压、畏寒、嗜睡、胃纳差、贫血、消瘦、产后无乳、脱发及低Gn性闭经；靶腺中以性腺、肾上腺最多，甲状腺相对较少；垂体性闭经先天性性腺发育不全（性腺呈条索状，性征幼稚）染色体异常型（45，XO及其嵌合体）染色体正常型（46，XX;46XY）酶缺陷型（原发性闭经，性征幼稚）17α-羟化酶缺乏17,20碳链裂解酶缺乏芳香化酶缺乏卵巢抵抗综合征（可有女性第二性征发育，无卵泡发育）卵巢早衰（40岁，FSH40U/l，伴雌激素水平下降）卵巢性闭经Turner综合征（45,XO及其嵌合体）特点：FSH明显升高，LH升高染色体异常；身材矮小；生殖器与第二性征不发育；躯体发育异常；条索状性腺；卵巢性闭经单纯性腺发育不全（46,XX;46,XY）特点：FSH明显升高，LH升高胚胎早期性腺不发育:无MIS和睾酮；双侧条索状性腺；内外生殖器均为女性；原发闭经，无女性第二性征，身高正常；人工周期可来月经；卵巢性闭经酶缺陷型（原发性闭经，性征幼稚）17α-羟化酶缺乏特点：FSH明显升高，LH升高46,XY或46,XX；外生殖器女性幼稚型；第二性征不发育；高血压，低血钾；卵巢性闭经卵巢抵抗综合征特点：FSH上升，LH上升患者卵巢对促性腺激素不敏感，又称卵巢不敏感综合征；促性腺激素受体突变可能是发病原因之一；卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡，无卵泡发育和排卵；内源性促性腺激素，特别是FSH升高；可有女性第二性征发育；卵巢性闭经卵巢早衰（POF）特点：FSH，LH升高，E2降低女性40岁前由于卵巢功能衰退引发的闭经，伴有雌激素缺乏症状；激素特征为高促性腺激素水平，特别是FSH升高，FSH40U/l，伴雌激素水平下降；与遗传因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关；卵巢性闭经子宫性及下生殖道发育异常性闭经先天性无阴道无子宫（MRKH综合征）雄激素不敏感综合征宫腔粘连下生殖道发育异常导致的闭经子宫性及下生殖道发育异常性闭经先天性无阴道无子宫（MRKH综合征）该类患者卵巢发育、女性生殖激素及第二性征完全正常；但由于胎儿期双侧副中肾管形成子宫段未融合而导致先天性无子宫，或双侧副中肾管融合后不久即停止发育，子宫极小，无子宫内膜；常伴有泌尿道畸形；雄激素不敏感综合征-完全性46,XY，性腺为睾丸；雄激素受体异常，完全无功能；女性体型，乳房发育；阴、腋毛稀疏；外生殖器女性表现，阴道呈盲端，无宫颈和子宫；子宫性及下生殖道发育异常性闭经雄激素不敏感综合征-不完全性46,XY，性腺为睾丸；雄激素受体异常，有部分功能；女性外观，有不同程度的男性化表现；阴、腋毛多，肌肉发达；外生殖器性别不清，可有阴道盲端或无阴道；子宫性及下生殖道发育异常性闭经宫腔粘连一般发生在反复人工流产或刮宫、宫腔感染或放射治疗后；子宫内膜结核可使宫腔粘连变形、缩小，最后代以瘢痕组织引起闭经；宫腔粘连可因子宫内膜不应性及子宫内膜破坏双重原因引起闭经；子宫性及下生殖道发育异常性闭经下生殖道发育异常导致的闭经包括宫颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁及处女膜闭锁等；宫颈闭锁可因先天发育异常和后天宫颈损伤后粘连所致，常引起宫腔和输卵管积血；阴道横隔可分为完全性及不全性横隔；阴道闭锁常位于阴道下段，其上的2/3段为正常阴道，系由于泌尿生殖窦未形成阴道下段所致；处女膜闭锁导致经血无法排出；子宫性及下生殖道发育异常性闭经其他雄激素增高的疾病多囊卵巢综合征排卵障碍及雄激素过多症分泌雄激素的卵巢肿瘤明显的高雄激素体征，进行性加重卵泡膜细胞增殖症可出现男性化体征CAH肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加，21OHD最常见甲状腺疾病甲亢甲减提要闭经的定义和分类1闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3闭经的治疗原则4闭经的诊断病史月经史、婚育史、家族史、服药史、子宫手术史、可能诱因、伴随症状、出生体重和发育情况体格检查智力、身高、体重、第二性征、乳房发育、发育畸形、皮肤色泽、毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、原发性闭经性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失妇科检查内、外生殖器发育情况、宫颈粘液实验室辅助检查激素测定、染色体核型检查其它辅助检查超声检查、基础体温测定、宫腔镜检查、影像学检查高雄激素血症闭经的实验室诊断实验室结果相关病因血睾酮(正常：20～80ng/dl[0.7～2.8nmol/L])≤200ng/dl(6.9nmol/L)考虑高雄激素持续性无排卵a＞200ng/dl考虑分泌雄激素性肿瘤血硫酸脱氢表雄酮(正常：250～300ng/dL[0.7～0.8µmol/L])≤700ng/dl(1.9µmol/L)考虑高雄激素慢性无排卵a＞700ng/dl考虑肾上腺或卵巢肿瘤血17-羟孕酮：(正常：＜2ng/ml[6.1nmol/L])b＞4ng/ml(12.1nmol/L)促肾上腺皮质刺激试验以确定先天性肾上腺皮质增生地塞米松抑制试验(有临床适应证时使用)c晨血氢化可的松＞5µg/dl(138nmol/L)d考虑Cushing综合征a此临界值不是判断高雄激素性持续性性无排卵的特异指标。b月经卵泡期晨间取血。c过夜地塞米松抑制试验：第一天晚上11～12点口服1mg地塞米松，第二天早晨8点取血测氢化可的松浓度。d5µg/L是具有完整下丘脑-垂体轴的健康病人的血氢化可的松浓度。试验阳性的病人应接受其它检查以进一步确诊。原发性闭经的诊断流程妇科检查＋盆腔B超检查有无子宫及子宫内膜情况无原发性闭经第二性征是否存在有测血FSH、LH水平是否子宫缺如或伴内外生殖器其它畸形染色体核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感综合征或睾丸发育不全等苗勒管发育不全子宫正常生殖道阻塞处女膜闭锁或阴道横隔等考虑其他内分泌病因下丘脑-垂体性闭经FSH＞40IU/L卵巢性闭经染色体核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合体单纯性腺发育不全46，XY46，XXLH＜5IU/L继发性闭经的诊断流程甲状腺功能减退孕激素试验有撤退性出血雌/孕激素试验有撤退性出血无撤退性出血子宫性闭经测FSH、LH水平FSH40IU/L卵巢性闭经下丘脑-垂体性闭经排除中枢器质性病变LH5IU/LMRI酌情继发性闭经；除外妊娠测血TSH、PRL水平PRL水平升高(25ng/mL)TSH正常，PRL＞100ng/mLMRI检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤PRL水平升高TSH水平升高均正常特发性高PRL血症PRL≤100ng/mL无撤退性出血药物剂量用药时间黄体酮针剂20mg/次，1次/天，肌注3～5天醋酸甲羟孕酮10mg/次，1次/天，口服8～10天地屈孕酮10mg/次，1次/天，口服10天微粒化黄体酮200mg/次，1次/天，口服10天孕激素试验药物使用指南提要闭经的定义和分类1闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3闭经的治疗原则4闭经的治疗须关注的生殖健康问题精神心理问题；低雌激素血症引起的健康问题；对有内源性雌激素的闭经患者的子宫内膜保护；排卵功能障碍引起的不育问题；闭经的治疗原则1.病因治疗2.雌激素替代或/及孕激素治疗3.针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗4.诱发排卵5.辅助生育治疗神经精神应激性闭经精神心理疏导，消除患者精神紧张、焦虑及应激状态；低体重或消瘦原因调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；运动性闭经适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡；下丘脑、垂体及卵巢肿瘤（不含分泌PRL的肿瘤）酌情手术去除肿瘤；含Y染色体的高促性腺激素性闭经其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术；生殖道畸形经血引流障碍手术矫正使经血流出道畅通；其它原因引起的闭经根据患者的病因处理和治疗；病因治疗雌激素替代或/及孕激素治疗适用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血症用药原则：1.对青春期性幼稚患者，以小剂量起始，达到预期身高后加量；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。2.成人低雌激素血症则先采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征发育；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。3.青春期女孩建议选用天然或接近天然的雌激素和孕激素，有利于生殖轴功能的恢复。雌激素