间歇性清洁导尿技术介绍

间歇性导尿术陈忠双卫兵间歇性导尿术（Intermittentcatheterization，IC)系指定期经尿道或腹壁窦道插入导尿管以帮助不能自主排尿的患者排空膀胱或储尿囊的治疗方法。IC最早于1844年由Stromeyer提出，他推荐可采用定期冲洗的方法将感染的尿液从膀胱中导出。1917年Thompson-Walker等认为脊髓损伤后应尽早进行导尿，以后定时地每天导尿3次。1947年Guttmann提出了用于脊髓损伤患者的无菌性间歇性导尿术（asepticintermittentcatheterization，AIC），他认为间歇性导尿可以使病人相对处于不带导管状态，以便膀胱周期性扩张刺激膀胱功能恢复。1966年Guttmann和Frankel的开创性工作取得了令人注目的结果，在他们的一组病例中，77%的患者出院时摆脱了导尿管，64.8%的男性、49.3%的女性尿内无菌。尔后其他一些文献也证实了间歇性导尿术的效果。武汉同济医院泌尿外科陈忠1971年Lapides等介绍了间歇性清洁导尿术（Cleanintermittentcatheterization，CIC）的概念。他们认为大多数尿路感染患者由于尿路中某种潜在的异常，降低了组织抵御细菌入侵的能力。其中最常见的原因是由于膀胱过度膨胀使膀胱壁血流减少，所以无菌导尿并非必须，只需应用清洁性导尿即可解决问题，导尿管带入的少量细菌可由机体自身的抵抗力加以清除。次年Lapides将自我间歇性清洁导尿术（cleanintermittentself-catheterization，CISC)引入神经源性膀胱的治疗，导尿操作主要由患者自己完成。对于缺乏无菌性间歇性导尿术的人员和设备的地方，或对于需要在家里做间歇性导尿患者，CISC是一种比较好的选择，因而成为神经源性膀胱治疗史上的一个里程碑，现在越来越多的医疗机构和患者接受CISC用于神经源性膀胱的治疗。第一节间歇性导尿适应征尽管导致神经源性膀胱的病因及病理机制不同，不同类型神经源性膀胱的临床表现有很大差异，但有为数不少的重症患者丧失自主排尿的能力，如先天性脊髓脊膜膨出、截瘫、糖尿病患者等常并发不同程度的排尿困难，不经正确处理，有可能导致尿路感染、尿失禁和上尿路功能损害等并发症。许多因素都对神经源性膀胱的管理决策有影响，包括神经性因素、泌尿外科学因素、性别及对性生活的要求、心理因素和社会因素等。对长期以排尿困难、尿潴留为主要表现的神经源性膀胱患者，有多种手段可供选择以辅助患者排尿，但每种方法都有各自的优缺点和适用对象。非常不幸的是高质量护理和对生活质量需求的缺乏导致患者忽视长期留置导尿管的弊端，许多进展性的神经性疾病，长期留置导尿管成为许多患者的主要治疗手段。有报道，30%的进展期多发性硬化症患者选择长期留置导尿管，其中40%患者经尿道，而60%的患者选择耻骨上膀胱穿刺造瘘。Weld等回顾性分析313例男性和3例女性脊髓损伤的患者，按照膀胱排尿的方式将患者分为清洁间歇性导尿组（92例）、自主性排尿组（74例）和留置导尿管组（经尿道路径114例，经耻骨上路径36例），平均随访18.3±12.4年。结果显示，在不同脊髓损伤部位和程度的患者中，间歇性导尿是保护膀胱顺应性，减少与之相关上尿路并发症的最好方法。间歇性导尿能够达到膀胱完全排空而下尿道没有持续留置的异物，因而有很多优点：①降低感染、膀胱输尿管返流、肾积水和尿路结石的发生率，是目前公认的最有效的保护肾功能的方法；②可以使膀胱周期性扩张与排空，维持膀胱近似生理状态，促进膀胱功能的恢复，重新训练反射性膀胱；③减轻植物神经反射障碍；④阴茎、阴囊并发症少；⑤对患者生活、社会活动影响少，男女患者均能继续正常的性生活。与间歇性导尿相比，经尿道或耻骨上经路留置导尿管、反射性排尿、尿垫处理尿失禁等方法有更多更严重的并发症和更差的预后。长期经尿道留置导尿管可导致反复的泌尿系感染和尿管堵塞、膀胱挛缩、继发性结石等并发症。在高位截瘫的患者，导管阻塞、尿潴留可能会诱发植物神经性反射。在男性还很容易导致尿道狭窄、男生殖系统的并发症，如阴囊脓肿、尿道瘘、尿道狭窄、尿道憩室和附睾炎等。即使采用经耻骨上膀胱造瘘引流的方法，也只能减少男性生殖系统的并发症。由于造瘘管的持续引流，久而久之膀胱废用性萎缩，造成换管困难而容易损伤膀胱引起出血；另外造瘘管不能与腹壁组织紧密粘连，容易从造瘘管旁溢尿，导致患者生活不便。阴茎夹或阴茎套的使用看似能改善男性患者尿失禁的状态，但这种装置短期使用对患者有一定的益处，对患有长期慢性膀胱排尿功能障碍的患者，有非常大的潜在危害，因为其不能随时保持膀胱处于空虚或低压状态，膀胱内可能残留有一定的残余尿量。且阴茎夹的压迫，或阴茎套不能完全和阴茎吻合而导致的漏尿，会引起皮肤水肿、感染乃至坏死。有些非高反射性及低顺应性膀胱患者可以采用Valsalva或Credè手法排出部分尿液，特别是对逼尿肌收缩力低下伴尿道括约肌关闭不良者较为适用，但单纯采用该方法往往不能完全排空膀胱，且常造成膀胱内高压，对上尿路功能可能会有一定的影响。特别是对于骶上神经病变患者，采用该方法一定要慎重。管理神经源性膀胱的方法应根据膀胱功能失调的类型及尿动力学结果而定。对于排尿困难需要长期管理膀胱功能的患者，自我间歇性清洁导尿是最好的选择方式。间歇性导尿主要用于各种因素导致的膀胱逼尿肌收缩无力，或收缩力弱导致膀胱排空障碍者，如脊髓脊膜膨出、脊髓损伤、糖尿病等导致的神经源性膀胱；也用于膀胱扩大术（膀胱自体扩大或肠道膀胱扩大术）、肠道代膀胱正位尿流改道或可控性尿流改道，膀胱排空不完全者；也可用于膀胱颈悬吊术后尿潴留的患者。其中，无菌性间歇性导尿术在医院内由医务人员操作，多用于需要短期进行间歇性导尿以排空膀胱，或/和促进膀胱功能恢复的患者，如由于神经性、梗阻性或麻醉后的种种原因所引起的暂时性尿潴留或排空不完全，或脊髓损伤早期的脊髓休克期，或用于长期需要间歇性导尿患者早期，以帮助患者建立个体化的间歇性导尿方案。而自我间歇性清洁导尿多用于需要长期接受间歇性导尿的患者，在医生的指导下，患者在医院外自己操作，或由家属辅助完成导尿。有些类型的神经源性膀胱，如多发性硬化症导致神经源性膀胱，可表现为逼尿肌反射亢进并导致急迫性尿失禁，用抗胆碱能药物抑制反射亢进的逼尿肌后常导致膀胱排空障碍，残余尿增多，严重者甚至出现充盈性尿失禁。对这类患者也可采用间歇性导尿以排空膀胱。对于有尿路梗阻，或继发于尿路梗阻的膀胱逼尿肌收缩无力并导致膀胱排空障碍的患者，首先应解除膀胱梗阻，待病情稳定后再采用尿动力学等方法重新评价患者的膀胱尿道功能，仍不能自主排空膀胱、或逼尿肌收缩力明显受损不可恢复，其他保守治疗无效者也可完全或部分采用间歇性导尿。间隙导尿开始的时间依患者的病情需要而定，有适应征的患者，应尽早进行间歇性导尿。尔后根据定期随访的情况对间歇性导尿的方案进行调整。间歇性导尿对患者的年龄也没有特殊要求，Kochakarn等回顾性对比36例在1周岁前开始IC脊髓脊膜膨出患儿,平均起始时间为6.88月，以及31例3岁后方开始进行IC的脊髓脊膜膨出患儿，平均起始时间为44.97月。两组人群的平均随访时间为202月、165月。低年组血清尿素氮和肌酐含量增高12例(33.3%)、上尿路扩张10例（27.8%）；而高年组分别为19例（61.3%）（P=0.02）、18例（58.1%）（P=0.012），且高年组上尿路扩张的时间更早，程度更重。低、高年组患儿的上尿路感染发生率分别为9例（25.0%）和14例（45.2%），但两者的差异无显著性。Generao等随访42例脊髓损伤患儿的膀胱及上尿路功能，患儿受伤时的平均年龄为5.3岁（从出生后1天到14岁），平均随访时间为5.5年（1到15.5年），其中40例接受清洁间歇性导尿治疗，37例接受解痉药物治疗，通过影像尿动力学、超声等项检查，没有输尿管返流、肾积水和肾瘢痕形成，10例颈椎、26例胸椎和6例腰椎损伤的患者中，分别有80%、58%和50%的患者膀胱安全容量少于预计值，但多次尿动力学检查，这些患者中分别有100%、76%和67%的患者随访期间膀胱容量是增加的。因此作者认为早期进行间歇性导尿，配合使用解痉药物，可以预防上尿路功能的损伤，改善控尿，减少尿路感染。Lindehall等随访28例患儿CIC的资料，以研究CIC对于幼年男性患儿安全性及对青春期的影响。患儿的起始平均年龄为2岁（0~10岁），平均持续时间为16年（10~21年），结束随访的平均年龄为18岁（15~21岁）。28例患儿中，19例经历42人次导尿管插入困难或导致血尿，7例青春期前患儿发生7人次单次肉眼血尿，6例青春期后的患儿发生7人次单次肉眼血尿，尿道镜检有7例患儿9处损伤，分别为形成假道5例，表浅憩室1例，尿道外口狭窄2例，尿道狭窄1例。另有一例12岁男孩附睾炎。作者认为，男性患儿的CIC与导尿操作相关的并发症是比较低的，亦不影响患儿的青春期发育。而且统计资料表明，随着患儿年龄的增加和自我操作的能力增强，或选用合适的导尿管，如12F以上带润滑胶的聚氯乙烯（PVC）导尿管，与导尿操作相关并发症明显减少。间歇性导尿也有不足之处，其中最大的不便是需要训练有素的人员操作。有些患者可能会认为IC在社会生活和/或工作中不便利，对仍保留有尿道感觉功能的不完全性截瘫患者会感觉到每次插管过程中的疼痛。另外，导尿管强行通过关闭的尿道有可能造成假道，并导致继发性的尿道狭窄，增加插管的难度及更多的疼痛和插管操作时间。伴有内收肌痉挛的女性和双手活动性差SCI患者不适合CIC。对于尿道畸形、狭窄导致插管困难，严重尿道感染，尿道周围脓肿等患者，不能进行间歇性导尿治疗。下列情况应用长期留置导尿管优于间歇性导尿：①低压性膀胱输尿管返流；②严重的双肾积水；③伴有膀胱输尿管返流的急性重症肾盂肾炎；④患者双手活动不方便；⑤患者不合作。第二节间歇性导尿方法一、间歇性导尿前的准备工作1.患者选择在制定间歇性导尿方案前，应对患者的病史和身体状况进行详尽评价，必须进行肾功能、血清电解质、尿常规、上尿路的影像学检查和尿动力学检查等泌尿外科检查，有条件者进行影像尿动力学检查，或做排尿期的膀胱尿道造影。可根据患者的活动能力或病情需要酌情决定是否需要膀胱镜检查。理想的候选者要有良好的依从性和理解能力，双手能自行操作导尿过程，或配合家属完成导尿操作过程。患者还需要有良好的控尿功能，膀胱容量要求达到350~400ml时仍能维持足够低压的膀胱（40cmH2O），没有尿路梗阻，没有膀胱输尿管返流，没有严重的泌尿系感染存在。一旦制定了间歇性导尿方案，应和患者及其亲属充分交流，帮助患者理解间歇性导尿的目的和程序，以及配合治疗的重要性。若因患者年龄、体位、上肢活动能力等关系，患者不能自己完成导尿操作，可由有经验的家属掌握这些技术。2.饮食控制施行间歇性导尿的患者，应根据患者的个体情况制定饮水计划，以利于形成规律的小便排解时间表，便于确定每日的导尿间隔时间及导尿次数。患者每日液体入量应严格控制在一定范围内，开始阶段每日总量可控制在1500～1800ml，且液体的摄入应均匀，平均100~125ml/h，以防止未能及时导尿造成的膀胱过度充盈，或导尿时膀胱内尿量没有达到需要导尿的要求而增加了不必要的导尿次数。饮水包括所有的流质，如粥、汤、果汁等。晚上8点后尽量不要饮水，避免膀胱夜间过度膨胀。不要饮利尿饮品。3.导尿时间及次数间歇性导尿的间隔时间，开始一般以4~6h导尿1次为宜，导尿时间宜安排在起床前、餐前、睡前，每日导尿4~6次。每次导尿前半小时，让患者试行排尿1次后开始导尿，记录患者排出尿量和导出的尿量，两者相加不超过400~500ml为宜。高位截瘫患者在实施间歇性导尿期间要注意观察因膀胱压力过高而引起的自主神经反射亢进的临床表现，如突发性血压升高、皮肤潮红、出汗、头痛等反应，一旦出现应当迅速排空膀胱缓解症状。应指导患者制定一个包括每日进餐在内的饮水时间表（图16-1），每日按表补充水量，并做好记录；同时记录每日的排尿时间和尿量、导尿