重视老年心律失常的诊治

重视老年心律失常的诊治随着社会人口的老龄化，年龄相关性心律失常和猝死的发生率也在逐年上升，掌握老年人各种心律失常的急诊抢救、及时了解心脏病领域中最新医疗技术在老年人中应用的特殊性对增进人类健康，提高生活质量和全社会医疗水平至关重要。老年人心律失常的发生率早搏室上性室性60岁以上：5%10%65岁以上：10%6～11%70岁以上：75%80岁以上：100%96%老年心律失常的发生率心房颤动：住院老年病人发生率10～15%，与心房肌退行性变、扩张和窦房结功能低下有关。慢快综合征、高血压和心梗也易发生房颤。缓慢性心律失常老年人窦房结和房室结的功能常减低，传导系统常发生退行性病变和纤维化，缓慢性心律失常较多见严重室性心律失常按Lown氏分级的严重心律失常可达25%老年人心律失常的特点多与器质性心脏病有关常并存多种心脏疾病常有肝肾功能减退，影响药物的代谢和排泄器质性心脏病VT发生的时间分布差异冠心病VT上午9~10点，周六扩心病VT下午近黄昏，周一，周三心律失常的治疗措施药物：介入治疗：导管消融、心脏起搏ICD：治疗高危室性心律失常外科手术缓慢性心律失常包括病态窦房结综合征和各种传导阻滞严重窦缓禁用洋地黄、奎尼丁、β-阻滞剂严重病例首选起搏治疗慢快综合征应在起搏器支持下使用抗快速性心律失常的药物快速性室上性心律失常由于老年人窦房结和房室结功能低下，在终止室上速用药时剂量应适当减少，静脉推注应缓慢，以防窦性停搏或房室传导阻滞快速性室性心律失常多与冠心病有关有心绞痛和心梗病史的老年人，室性心律失常增加死亡率治疗效果受心功能影响较大抗心律失常药物分类类别通道作用复极时间代表药物ⅠA钠通道阻滞++延长奎尼丁、普鲁卡因胺ⅠB钠通道阻滞+缩短利多卡因、美西律ⅠC钠通道阻滞+++不变普罗帕酮、氟卡尼ⅠB/C钠通道阻滞+++缩短莫雷西嗪Ⅱ抑制4相除极电流，减弱L-Ica不变β-阻滞剂Ⅲ钾通道阻滞显著延长溴卞胺,Ibutilide,DofetilideⅡ/Ⅲ钾通道阻滞显著延长Ambasilide,索托洛尔Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ钾、钠、钙通道均有阻滞显著延长胺碘酮ⅣA钙通道阻滞不变维拉帕米,地尔硫卓ⅣB钾通道开放剂（超极化）不变/缩短ATP,腺苷药物选择依据基础心脏病变心功能状态药物副作用总体死亡率老年人使用抗心律失常药物注意点负性肌力作用β-Block，维拉帕米，丙吡胺最为显著，已有心衰或EF明显下降者应避免使用致心律失常作用延长QT间期，延缓传导、延长复极时间而诱发心律失常，通常表现为持续性VT，长QT和TdP。剂量问题因肝肾功能常有不同程度的减低，应检测脏器功能，如有变化须减量常合并使用多种药物，应注意药物间的相互作用，酌情调整剂量老年人心律失常推荐用药推荐使用的药物为胺碘酮索他洛尔-受体阻滞剂不推荐使用I类抗心律失常药物Amiodarone的电生理作用主要阻滞钾通道，延长动作电位时间和不应期轻度阻滞钠通道轻度阻滞钙通道非竞争性阻滞α和β受体Amiodarone的应用剂量负荷量国外12~15g国内6~8g?维持量国外300~400mg/天国内200mg/天Amiodarone副作用缓慢性心律失常（5%）肺间质纤维化（1~3%）甲亢或甲减（1~3%）药物性肝脏损害（1%）角膜微粒沉着TdP（1%，与剂量无关）静脉使用200mg/天易致低血压（20%）Amiodarone应用中值得商讨的问题指征掌握不妥剂量偏小疗效评价不客观Sotalol的作用机制II类作用：β阻滞作用III类作用：动作电位时间延长QT离散度降低Sotalol的心脏毒性缓慢性心律失常低血压加重心功能不全TdP（2~4%）：与III类作用相关，与剂量呈明显的正相关Sotalol的剂量效应关系25mg/天——II类作用较明显160mg/天——III类作用开始出现进食后服用药物会降低其生物利用度约20%，因此宜饭前1~2小时服用β阻滞剂的作用降低复杂性室性心律失常的发生率增加心室颤动阈减少心肌缺血降低交感神经张力明显减少复杂性室性心律失常的生活节奏变化减少因生活节奏变化所致的心肌梗塞和心脏性猝死合并心功能不全时的药物选择胺碘酮是较为理想的药物索他洛尔不适用于心衰合并VT-阻滞剂可减低心梗后心衰并VT猝死率I类药物因其较强的负性肌力作用和致心律失常作用应避免使用抗心律失常药物的联合应用原则非同类药物的联合作用机制不同的联合低剂量的联合注意联合应用时的副作用注意针对不同的基础病变进行联合不同快速性心律失常的射频消融治疗房室折返性心动过速房室结折返性心动过速房性心动过速心房扑动心房颤动特发性室速器质性心脏病室速老年人导管消融适应症年龄心功能状况心律失常种类有无合并其他疾病血管情况房室折返性心动过速的射频消融根治房室旁路引起的心动过速首选射频导管消融总成功率95%，复发率3%-5%左侧旁路消融成功率高于右侧旁路，可达97%甚至100%，左侧旁路消融后复发率一般为1%~5%，右侧游离壁消融成功率国内外为95%，低于左侧游离壁旁路，右侧旁路消融后复发率为4.3%~10.9%房室折返性心动过速的射频消融间隔旁路消融成功率：总成功率国内98.6%，国外94%；中间隔旁路成功率84%，后间隔为81~98%，甚至可达100%复发率：起初为7~10%，现在为0~3%房室结折返性心动过速的导管消融AVNRT与房室结传导系统中的双径路有关，多为慢快型，少数为快慢型消融成功率：心内电位法确定靶点97%解剖法定位靶点88%~96%解剖法+心内电位法96%~100%房性心动过速射频消融的适应症抗心律失常药物无效或病人不能耐受药物或不能长期坚持服药者总成功率约为60-85%消融成功率：80%~93%复发率：40%多电极和心内超声技术指导消融成功率高，约90%心房扑动的消融治疗房扑消融成功率80-90%，首次消融成功后1年复发率为17%，复发后可再次消融线形消融：约80%心内碎裂电位或隐匿拖带检测：约50%复发率：7.5%~44%线形消融至双向阻滞：约90%复发率：0~10%导管射频消融治疗房颤房室交界区消融致III度传导阻滞，安置起搏器慢径改良以控制心室率房颤迷宫消融，线形消融，手术难度大，目前仍处于临床研究之中单纯右房消融：50%左右心房联合消融：达80%灶性房颤的射频消融：80%~90%灶性房颤射频消融评价成功率：成功率较高，即刻消融成功率难以判断消融并发症较高：左心耳穿孔；肺静脉栓塞；肺静脉狭窄（高达42%）室速射频消融明确适应症持续性单形性室速，临床症状明显，药疗无效或不能耐受或不愿长期药疗束支折返性室速无休止性室速植入ICD后持续单形性缓慢VT者，接受多次电击，辅助药物治疗无效室速射频消融相对适应症非持续性VT伴临床症状明显者，药疗无效，或不能耐受或不愿长期药疗VT患者，药物虽然有效且耐受良好，但病人自愿接受消融治疗器质性心脏病并发的室速具下列条件者：VT发作仅有一种形态VT发作时血流动力学稳定临床记录到的VT能被心室程序刺激诱发室速射频消融非适应症不稳定的快速、多源或多形性VT，不易被标测定位无临床症状的良性非持续室速射频导管消融的并发症射频消融是较为安全的治疗措施心肌损伤少收益与风险比（冠心病人）心脏并发症：心律失常、心包填塞、房室传导阻滞等穿刺部位并发症：气胸、血管栓塞、局部血肿等ICD的治疗功能抗心动过速起搏低能量同步放电复律高能量非同步电复律或除颤支持起搏功能ICD植入的适应症（1）明确适应症各种抗心律失常药物治疗无效或不能耐受药物的室速、室扑和室颤者经临床证实有室速、室扑或室颤伴血流动力学障碍，但心室刺激不能诱发者ICD植入的适应症（2）相对适应症室速室颤伴血流动力学障碍，但可行药物筛选治疗者非适应症反复晕厥原因不明，电生理试验不能诱发快速性室性心律失常者室上性心律失常伴血流动力学障碍者无休止性室速患者ICD合并使用抗心律失常药物ICD可显著降低猝死率，增加生存率ICD后的VT预防以及频繁工作者，仍需用抗心律失常药物药物主要选用：胺碘酮、索托洛尔和美托洛尔ICD联合应用Ⅲ类抗心律失常药物是安全有效的ICD治疗恶性室性心律失常Ⅲ类药物可影响ICD的如下功能抗心动过速起搏功能电复律效果心动过速感应功能心房颤动的治疗原则控制心室率复律和维持窦律预防栓塞性事件控制心室率的优点和缺点优点控制心室率一项治疗措施，就显著减轻部分患者症状与复律相比，控制心室率较易达到很少或不会引起致室性心律失常作用缺点心室率不规则，部分患者仍有症状血流动力学改善不彻底过慢的心室率，部分患者需植入永久性起搏器不降低脑卒中风险心室率控制的标准心室率控制的标准随年龄而异静息时心室率60~80次/min运动时90~115次/min控制心室率的治疗措施药物治疗根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、β阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮非药物措施房室交界区消融/永久性心脏起搏射频消融房室结改良?控制心室率的药物治疗维拉帕米、地尔硫卓或β阻滞剂伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需要地高辛、钙拮抗剂和β阻滞剂联合治疗伴房室旁路前传者，需注意以下几点禁用抑制房室结传导功能药物伴血流动力学恶化者，首选直流电复律血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮转复窦律药物转复较电转复简单，但效果较差有抗心律失常药物的副作用电转复成功率较高，需要麻醉以上两种复律方法均需要抗凝治疗其他转复窦律的方法外科手术、导管射频消融、起搏治疗及心房除颤器等转复窦律的药物明确有效的药物胺碘酮、Ibutilide、Dofetilide、Flecainide、普罗帕酮、奎尼丁疗效稍差或研究未完善的药物-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、地高辛、Disopyramide维持窦性心律的治疗根据基础心脏病不同选择药物充血性心力衰竭：胺碘酮、Dofetilide、Ibutilide冠心病：-受体阻滞剂高血压心脏病：无左室肥厚和冠心病者,选用普罗帕酮和氟卡尼;左室明显肥厚者选用胺碘酮WPW综合征：旁路射频消融,避免使用地高辛控制心室率/转复窦律相关临床研究目前的随机对照研究RACE(Ratecontrolvs.Electricalcardioversionforpersistentatrialfibrillation)PIAF(ThePharmacologicalInterventioninAtrialFibrillation)STAF(TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation)AFFIRM(TheAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement)RACE病例数：522例病例来源：1997-1999年之间住院患者入选标准：有持续性房颤曾接受过电转复平均随访时间：2.3年实验终点：死于心血管事件、心衰、血栓并发症、出血或安装起搏器及严重的药物副作用分组：随机分两组，两组均采用华法林抗凝治疗(1)电转复后维持窦律组(2)控制心室率组结果：在死亡和心血管事件及出血合并症方面无明显区别复律者房颤复发较多，心衰发生率低PIAF评价地尔硫卓控制心室率与维持窦律对生活质量影响结果显示两组间症状和生活质量均无差异维持窦律组运动耐量提高维持窦律组住院率高于控制心室率组STAF德国的一项前瞻性、多中心研究病例数：200例平均随访时间：19月分组(1)维持窦律组(2)控制心室率组结论两组生活质量等无差异维持窦律组住院的比例大、时间长(多次转复和用抗心律失常药有关)AFFIRMClinicalTrialAFFIRM:ALarge,MulticenterTrialStudyingRateVersusRhythmControl病例数：4060例病例来源：1995-1999年之间加拿大和