金水区“三好一满意”检查活动方案

1郑州市一级医院“三好一满意”活动考核评价细则二〇一三年十二月2郑州市一级医院“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗服务的安全性和有效性（125分）1.医院严格落实各项核心制度，人人知晓。（100分）医务科1.1核心制度知晓情况（20分）:抽查外科、内科系统各1个病区负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分1.2首诊负责制（10分）抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣4分，概念不清或掌握不全每人扣2分。1.3查房制度（10分）：抽查外科、内科系统各1个病区，每个病区2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院3～10天左右病历)，共查4份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师、（副）主任医师查房记录与住院医师首次病程记录内容相同或基本相同，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、（副）主任医师查房少于1次，发现1次扣1分3郑州市一级医院“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.医院严格落实各项核心制度，人人知晓。（100分）医务科1.4疑难病例讨论制度（10分）：抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2013年8、9、10月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有中级以上医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分1.5危重患者抢救制度（10分）：查看放射科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查抢救室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，每科室扣2分；抢救室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣2分/科；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。1.6会诊制度（10分）：抽查2个病区急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各1个病区各1份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每例扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分4郑州市一级医院“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.医院严格落实各项核心制度，人人知晓。（100分）医务科1.7术前讨论制度（10分）：查看外科系统1个病区中等难度以上手术的运行病历2份。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每项扣1分1.8死亡病例讨论制度（10分）：（1）(5分)通过病案检索死亡病例，抽查内科、外科系统各一个科室，调阅2013年（如无向前追溯）死亡病例各1份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分（2）(5分)查看内、外科系统各1个病区的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分1.9交接班制度（10分）：查阅1个病区早交班情况：早交班无科主任参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，扣2分；医护交班内容不符的，每例扣1分抽查内、外科系统各1病区的交接班记录本和病历：无交接班本的，每病区扣3分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣1分；交接班记录项目填写不规范（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、缺交、接班医师签名），每项扣1分。5郑州市一级医院“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分2.医疗质量安全管理与持续改进（25分）医务科2.1开展医疗质量管理与控制工作（15分）2.1.1（5分）医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；无质控部门扣5分，质控部门未独立的扣3分。2.1.2（5分）有科学、合理、重点突出、操作性强的质控方案；无方案扣5分，方案不完善、不合理扣2分。2.1.3（5分）定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议；无质控报告扣3分，未做到持续改进扣2分。2.2组织实施临床路径相关工作（10分）2.2.1（2分）医疗机构有专门的部门和人员负责临床路径管理工作；无专门负责的扣2分。2.2.2（2分）有临床路径管理相关工作制度和实施方案，未建立的扣2分；2.2.3（4分）结合本机构实际情况制定本机构常见病种的临床路径。综合医院制定常见病种的临床路径数不少于4个，专科医院不少于2个，不符合要求的，按实际制定数量占要求数量的比例扣分；2.2.4（2分）实施临床路径的科室要有临床路径实施小组和具体实施计划。抽查1个科室临床路径的实施情况，未成立小组扣1分，无实施计划扣1分。（二）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（43分）办公室1.开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。（2分）1.1（2分）医疗机构有逐步推动志愿者服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已开展相关工作；无计划、无制度扣1分，未开展任何工作的扣1分。6郑州市一级医院“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分2.优化门急诊服务（15分）2.1（5分）医院门急诊能够提供“24小时×7天”不间断服务；查规定及排班表，达不到扣5分。2.2（4分）医疗机构有优化患者门急诊就诊的流程和具体措施；无流程扣2分，无措施扣2分。2.3（3分）门急诊设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向；标示不完善扣2分，不清晰易懂扣1分。2.4（3分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊；无导诊扣2分，人员使用不合理扣1分。3.优化入、出院服务。（15分）3.1（4分）医院有完善的入院、出院制度和相应的服务流程；无制度扣2分，无流程扣2分。3.2（4分）有合理、便捷的急诊入院制度和流程，确保危重患者先救治并及时办理入院手续；无制度扣2分，无流程扣2分。3.3（4分）有为特殊患者（如残疾人、无亲属陪护行动不便的患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施；无措施扣2分，未落实扣2分。3.4（3分）患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，患者可以在节假日及时办理出院结算手续；办理时间过长扣1分，节假日不予办理的扣3分。4.检查结果查询服务。（11分）4.1（5分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施，扣5分；4.2（6分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，未开展的，扣6分。7郑州市一级医院“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（三）落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关重点科室建设。（140分）医务科护理部1.落实患者安全目标。（80分）1.1妥善处理医疗安全（不良）事件，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（12分）1.1.1（3分）有医疗安全(不良)事件主动报告制度与流程，有指定部门统一收集、核查医疗安全(不良)事件；无制度扣2分，无流程扣1分。1.1.2（3分）有重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告；无预案扣2分，未及时上报扣3分。1.1.3（6分）有对全体员工进行“医疗安全(不良)事件主动报告制度”和“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”的培训与教育。检查医疗机构培训教材（资料）、签到表、照片，现场提问医务人员，未进行培训的扣6分；资料不完善的扣3分。1.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（20分）1.2.1（5分）有患者身份识别制度和程序，且适用于全院各个科室；无制度扣3分，无流程扣2分。1.2.2（5分）诊疗活动中，至少使用2种患者身份识别方式，如姓名、性别、出生年月、年龄、病历号、床号等；发现仅以房间或床号作为唯一识别依据的扣5分。1.2.3（5分）有创诊疗活动前实施医师必需亲自与患者（或家属）沟通；随机抽查病历，无医患沟通的扣5分，非实施医师亲自沟通的扣3分。1.2.4（5分）对重点患者（手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者）的身份识别和交接流程有明确的制度规定；使用“腕带”作为识别患者身份的标识。无制度扣2分，重点患者未佩戴腕带的扣3分。8郑州市一级医院“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.落实患者安全目标。（80分）1.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（13分）1.3.1（3分）医院有医嘱制度与执行的流程；无制度扣2分，无流程扣1分。1.3.2（3分）有紧急情况下使用口头医嘱的制度与执行流程；无制度扣2分，无流程扣1分。1.3.3（3分）有“危急值”报告制度和处置流程，包括重要检查(验)结果的报告范围；无制度扣1分，无流程扣1分，无报告范围扣1分。1.3.4（4分）接获非书面危急值，应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息,复述确认无误后及时向经治或值班医生报告,做好记录并处理。查阅病历及登记本，无登记本扣4分，记录不规范扣2分，病历中无记录扣2分。1.4确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（20分）1.4.1（4分）有手术患者术前准备的相关管理制度，择期手术应在完成术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱；无制度扣2分，查阅病历，未按规定执行扣2分。1.4.2（4分）有手术部位识别标示相关制度与流程；无制度扣2分，无流程扣2分。1.4.3（6分）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程；无制度扣2分，无流程扣2分。1.4.4（6分）手术安全核查执行规范，标示统一，人人知晓，提问2名医师、2名麻醉师手术安全核查制度，抽查外科病历，检查《手术安全核查表》填写情况，发现一份病历无核查表扣6分，填写不完整或不正确每项扣2分。1.5防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生（15分）：1.5.1（4分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和上报流程，并有防范制度与措施。（检查文件，缺少1项扣2分）1.5.2（8分）检查床位使用率前2位的2个科室的落实情况。（发现一个科室病房、洗手间无警示标识扣2分，了解患者/家属注意事项掌握情况，一个科室未告知扣2分，询问2名护士上报流程，1名不知晓扣2分。1.5.3（3分）检查2013年1月以来护理部的监管及记录情况。（年度内无一例上报不得分）9郑州市一级医院“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分2.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。（10分）2.1（2分）有健全的院务公开制度；无制度扣2分。2.2（2分）有“院务公开领导小组”,有指定部门负责院务公开工作,有明确的工作职责；查看文件，无文件扣2分，内容不完善扣1分。2.3（3分）具有至少2种以上的院务公开途径（如医院网站、信息公开栏、文件、职工代表大会、电子屏幕、电子触摸屏等）；途径少一种扣1分。2.4（3分）院务公开