阴道镜检查的基本内容与技术操作规范

阴道镜检查技术操作规范当前，随着宫颈癌防治工作的广泛关注，宫颈病变（主要指宫颈癌及其癌前病变，CIN）筛查、早诊早治的深入开展，阴道镜检查在宫颈癌的三阶梯诊断种居重要地位。现介绍阴道镜检查常规及注意事项，旨在规范阴道镜检查，提高阴道镜诊断水平，在宫颈病变的诊断中发挥应有的作用。1.阴道镜检查的时间阴道镜检查的最佳时间是月经干净后的3-7天内。如果必要，阴道镜检查也可以在月经期的任何时间进行，但不应在月经最大出血期进行。阴道镜检查前，受检者24小时内禁止阴道性交、冲洗和上药。2.阴道镜检查的禁忌证没有阴道镜检查的绝对禁忌证。急性下生殖道感染或出血，影响阴道镜检查的准确性，因此，应在治疗炎症后再行阴道镜检查。3.使用电子阴道镜适应症：（1）阴道脱落细胞学涂片检查巴氏三级以上。（2）细胞学检查显阴性，但肉眼观察疑似癌瘤。（3）长期按宫颈炎治疗，而效果不好者。（4）肉眼观察难以确定病变的细微外形结构，需在它的放大倍数下观察的病变。（5）宫颈癌手术前，需在它的指导确定下对病变部位的手术切除范围。4.阴道镜检查的操作流程阴道镜检查应在5%醋酸溶液湿敷宫颈/阴道一分钟后，用放大技术（5-40倍）检查记录宫颈/阴道被覆上皮有无癌及癌前病变，并在其指引下对可疑病变部位取活检标本。对转诊患者的首次阴道镜检查，建议使用三种化学试剂，即：生理盐水、5%醋酸溶液和复方碘溶液，按照前后顺序进行阴道镜检查。阴道镜检查步骤：（1）检查外阴、阴道有无病变。（2）窥阴器轻轻置入阴道，充分暴露宫颈阴道部及阴道穹窿部。（3）肉眼检查宫颈形态、大小、色泽，有无糜烂、白斑、赘生物及分泌物性质等。（4）干棉球涂于宫颈表面并拭去粘液和分泌物，切勿重擦，以免引起出血。（5）调节焦距（20-30cm），用白光检查宫颈表面的血管，用5％的醋酸棉球浸湿宫颈表面约30秒，去除粘液，等待一分钟后进行观察至少2-3分。（6）阴道镜检查按宫颈的四个象限（以宫颈外口为中心按钟表的顺时方向划分）仔细检查并动态观察：①识别新鳞柱交界（SCJ）的位置；②确认转化区（TZ）的范围；③鉴别转化区内有无病变；④仔细观察异常转化区上皮和血管的微妙变化，以确定病变的性质；⑤加用绿色滤光镜进一步观察血管的特征；⑥按诊断标准解读阴道镜下所见图像的意义。（7）阴道镜观察一般从4倍开始，逐渐放大到8~10倍，必要时可放大15倍以上，取活检时缩到4倍。（8）阴道镜检查满意，在异常部位或可疑区取多点活检（推荐四象限），在每个象限病变最重的部位取活检。如阴道镜检查正常，必要时在每个象限的鳞柱交界或转化区邻近鳞柱交界处取活检。（9）若采用Reid评分法，最后涂碘酊，了解不染色区和病变范围，尤其在阴道镜检查无异常时，碘试验可提示活检部位，在碘不着色区取多点活检。（不推荐常规用碘试验）（10）鳞柱交界内移至颈管或病变伸入颈管时，可用颈管窥具或长棉签协助检查，并常规作颈管内膜刮取术（ECC）。（11）记录阴道镜所见图像或图像摄取、资料保存。（12）阴道镜初步诊断，或采用Reid评分法进行诊断，并提出处理建议。阴道镜门诊检查步骤示意图（见林巧稚妇科肿瘤学第四版，2006）5.阴道镜检查的技术关键（1）如何识别转化区（TZ）几乎所有的宫颈病变都发生在转化区内，如何鉴别转化区是阴道镜学者必须掌握的基本功。第11届IFCPC会议上提出三类转化区：①转化区,全部在外宫颈（ectocervical,宫颈阴道部），即整个转化区均可见（为阴道镜检查满意），即整个转化区均可见（为阴道镜检查满意）；②转化区部分在内宫颈(endocervical)，但可见部分转化区；③转化区在内宫颈（颈管内）看不见（即阴道镜检查不满意）。（2）确定转化区内有无病变转化区有正常和异常转化区两种（详见新术语、分类），根据宫颈涂抹醋酸后上皮和血管的变化（详见诊断依据），确定正常转化区或是异常转化区。a)正常转化区：可见平坦、光滑、粉红色的鳞状上皮，和典型葡萄状结构的柱状上皮，或腺开口、纳囊、柱状上皮岛及舌状或指状突起的化生鳞状上皮，后者有轻度醋白反应。碘试验，鳞状上皮呈黑色或棕褐色，柱状上皮不着色或轻度染色，化生上皮可见部分着色。b)异常转化区：醋白上皮、点状血管和镶嵌是异常转化区最常见的图像。①醋白上皮菲薄，雪白或亮白，边界模糊或不规则呈羽毛状、指状、锯齿状等，表面光滑平坦，无血管或见细小点状血管/细小镶嵌，提示低度病变（HPV感染或CINⅠ）。②醋白上皮致密浓厚，污浊不透明，灰白、牡蛎白或灰黄色等，边界清晰，表面隆起不规则，可呈云雾状、脑回状，醋白区可见粗大点状血管和/或粗大镶嵌，血管形状不一，间距不等，常为高度病变（CINⅡ/Ⅲ）。③致密醋白上皮，边界清楚，表面隆起呈猪油状、脑回状甚至菜花、结节状，并伴有螺旋状、逗点状、废线头样或奇形怪状的异型血管等。多为早期浸润或可疑浸润癌的征象。碘试验不着色，可呈亮黄色、芥末黄或土黄色等。c)腺上皮病变：原位腺癌（AIS）和腺癌迄今尚无广为接受的阴道镜诊断标准，多数AIS和早期腺癌是在检出CIN时偶然发现。可提示腺上皮病变的阴道镜下特征有：①柱状上皮绒毛上有致密的醋白上皮；②柱状上皮的醋白上皮呈芽状突起或乳头状隆起，表面不规则；③致密的醋白上皮上有多个异常增大、增多袖口状腺开口；④醋白上皮上有树枝状或根茎状或执笔状血管；⑤网状结构伴大量粘液是粘液腺癌的特有表现。d)确定病变性质时强调几点：①把握醋酸作用和观察时间约3-5分钟，因醋酸反应的高峰时间约2分钟。②病变大小病变范围越广即所占宫颈的象限越多，表明病变越重。严重的病变常延伸至颈管，甚至堵住宫口。③病变是否邻接鳞柱交界高度CIN常与鳞柱交界相邻，低度CIN邻接或接近鳞柱交界，HPV感染病变大多远离SCJ。④阴道镜图像复杂多样，致密的醋白上皮内有有粗大点状血管或镶嵌，所谓“三联症”图像的出现，提示高度CIN或早浸。（3）阴道镜下如何取材a)取材部位取材部位不准确直接影响宫颈病变的病理诊断，推荐宫颈四象限多点活检，在下列部位取材：①阴道镜可疑或异常区域（即异常转化区）；②每个象限病变最重的部位，可取1-2个活检；③若阴道镜检查正常，细胞学异常或HPV检测阳性或临床可疑，应常规在四个象限的SCJ或接近SCJ的转化区内活检（如2º、4º、8º、10º）；④若无阴道镜设备，可在肉眼醋酸试验（VIA）或肉眼碘试验（VILI）后取材；⑤建议常规行宫颈管刮术（ECC）。b)取材工具选择适宜的活检钳，活检钳要锐利。c)取材技术取材部位正确，若取到破碎组织或极少的上皮，也会影响标本的病理取材及诊断，故要讲究取材的技巧。即能保证病理，又能减少不必要的损伤。①建议从宫颈的第Ⅱ象限开始，按Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅰ象限顺序取材；②将活检钳下槽固定于活检部位，然后快速咬取；③要稳、准，不要滑动、拧取；若用宫颈钳等协助固定，切忌钳夹病变及取材部位；④活检标本有一定的深度，包括上皮和间质，至少2-3mm；⑤取材后立即将每个标本分别放入已备好的福尔马林小瓶内（建议用10%中性福尔马林溶液），并有标记。6.阴道镜检查注意事项1、应熟悉阴道镜检查的主要形态学基础2、了解两个试验的原理（醋酸试验和碘试验）3、一般注意事项：（1）阴道镜检查前，应告知病人阴道镜检查的目的，检查中可能有的不适感及活检后有少量阴道出血等，并签署知情同意书。（2）阴道镜检查前应有细胞学检查结果，至少24小时内不宜作阴道冲洗、细胞学刮片、妇检、用药及性生活，以免损伤上皮，影响阴道镜观察。（3）宜在月经干净3-4后天进行。（4）严重炎症时，应先行抗炎治疗，绝经后妇女宫颈萎缩，必要时补充雌激素后再行阴道镜检查。（5）全面观察宫颈、颈管下段、阴道或外阴，以防遗漏病变。（6）用5％醋酸1-2分钟后，呈现白色变化，低度病变醋酸反应慢，消失快，相反高度病变醋酸反应快，持续时间长约2-4分钟。3分钟后可重复涂抹醋酸若观察时间太短，会影响评价。（7）对病变区域上皮或血管观察有异议时，应该与周围正常粘膜进行对比观察。（8）细胞学≥LSIL或≥AGC，阴道镜检查未发现异常或未见鳞柱交界时，应常规作颈管内膜刮术（ECC），必要时锥切，以明确诊断，但不主张即看即治。（9）根据图像中多方面特征，结合临床有关信息，加以综合评估，力求获得较符合组织学的阴道镜诊断，但最后确诊必须根据组织病理学检查。（10）妊娠期妇女，阴道镜所见图像较为夸张，必要时才取活检，但禁做颈管刮术。4、再次强调的是阴道镜检查是一种诊断性检查，但依然不能作为宫颈病变确诊和治疗的依据，最后必须依赖组织病理学检查确诊。