颅脑外伤病人的护理

颅脑外伤病人的护理•概念•临床表现•分类•瞳孔的观察•肢体活动情况•格拉斯哥昏迷评分法（GCS)•护理措施概念•颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。•重度颅脑损伤指﹙广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿﹚①昏迷时间在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷②有明显神经系统阳性体征。③体温、呼吸、脉博、血压有明显改变。或GCS评分为3～8分者。临床表现•①意识障碍•②头痛、呕吐•③眼部征象：包括瞳孔、眼球运动、眼底的改变•④椎体束征•⑤生命体征的改变•⑥脑疝分类•按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤。•脑外伤由损伤部位和程度可分为：脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外岀血、硬膜下岀血、蛛网膜下腔出血。•常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等。颅脑损伤的严重程度分类•轻度：GCS评分在12~14分，伤者昏迷时间在半小时以内。•中度：GCS评分在9~11分，伤者的昏迷时间在半小时以上或6小时以内。•重度：GCS评分在8分以下，伤者昏迷时间在6小时以上或6小时后清醒后再度昏迷者瞳孔的观察•正常瞳孔的直径2.5~4mm，对光反应灵敏，等大等圆。•观察瞳孔可分为直接光反应和间接光反应直接光反应：正常的现象是光照的瞳孔收缩间接光反应：光照时另一侧瞳孔也同时缩小肢体活动情况•肌力分级法如下：•0级：无肌收缩，为完全性瘫痪•1级：有轻度肌肉收缩，但不产生关节运动•2级：肢体能在床面上平行移动，但不能产生运动•2-：不抗引力时只有运动的起始动作•2+：抗引力时只有运动的起始动作•3级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面•3-：抗引力时有部分运动幅度•3+：抗引力抗最小阻力时有完全运动幅度•4级：能抗阻力动作，但较正常差•5级：肌力正常格拉斯哥昏迷评分法（GCS)•临床常用GCS对伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度。•最高分为15分，表示意识清楚；12~14分为轻度；9~11分为中度；8分以下为昏迷；最低3分。分数越低则意识障碍越重。格拉斯哥昏迷评分表•睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定痛动作5刺激睁眼2吐词不清3肢体回缩4无反应1有音无语2异常屈曲3不能反映1异常伸直2无动作1辅助检查•①颅脑CT检查•②磁共振成像（MRI）检查•③脑脊液检查•④腰椎穿刺术•⑤颅脑超声检查•⑥颅内压监测•⑦X线平片护理措施•1、严密观察病情变化•每0.5～1小时测脉搏、呼吸、血压1次，每4小时测体温1次，严密观察病人的意识状态、瞳孔、生命体征及肢体活动等的变化并应及时、详细的记录。术后48~72小时严密观察有无脑水肿、脑疝的出现。•密切观察术后并发症，常见颅内出血、脑水肿、中枢性高热、胃肠道出血、切口感染和颅内感染、尿崩症、外伤性癫痫。•2、体位宜取头高位，抬高床头15～30°;重伤、昏迷病人，取平卧、侧卧位，有利于保持呼吸道通畅；休克病人，取平卧或头低卧位，但持续时间不宜过长，以避免增加颅内淤血。•3、伤口、引流管的护理对开放伤或开颅术后病人，应观察敷料有无渗血、渗液情况。对于减压性的伤口应避免局部伤口受压，保持引流管的通畅，观察引流液的颜色、量和性质的变化并记录。•4、高热护理颅脑损伤病人出现高热时，要分析原因，因感染和丘脑下部损伤均发生高热。中枢性高热病人以物理降温为主，必要时行冬眠低温疗法。实行冬眠低温时，要定时检测生命体征，保持呼吸道通畅，因药物对病人意识有影响，观察病人时注意区别药物的作用与伤情变化引起的昏迷。前者可以刺激、呼唤病人使之苏醒，而昏迷时病人意识无改变，不会因给予刺激而使病人觉醒。•5、吸道护理保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物或呕吐物。定时翻身叩背，雾化吸入，胸部物理治疗，防止肺部感染。•6、营养与补液手术日禁食，术后清醒24小时可进流质饮食，第2、3日给半流质饮食，以后逐步过渡到普食；昏迷及吞咽困难者，无消化道岀血者手术后24小时开始鼻饲。重度颅脑损伤可致消化及吸收功能减退，由于创伤修复、感染或高热等原因，使机体消耗量增加，故维持营养及水电解质平衡相当重要。•7、五官护理﹙1﹚昏迷、颅底骨折的病人，由于眼睑闭合不全，一般可戴眼罩、眼部涂眼药膏，并定时滴抗生素眼液，必要时可暂时缝合上下眼睑。（2）脑脊液鼻漏及耳漏，病人可取半卧或平卧位，宜将鼻、耳血迹擦净，不用水冲洗，也不用纱条、棉球堵塞。（3）保持鼻、口腔清洁。（4）配有活动性义齿的昏迷病人，应将义齿取下，以防掉入气管内。•8、皮肤护理昏迷及长期卧床，尤其是衰竭病人易发生压疮。预防的要点是“六勤”，避免皮肤受压时间过长。•9、预防关节挛缩和足下垂昏迷与长期卧床病人，注意保持各关节的功能位置。需定时活动肢体各关节，但要注意被动活动动作宜轻柔，不可用力过大，以防发生骨折。•10、安全的护理对于躁动不安的病人，应适当将四肢加以约束，以防自伤或坠床而发生意外。但是不能单纯地为减少躁动而进行约束，需及时分析原因并加以处理。如属颅内血肿，需行紧急手术；脑水肿的病人行脱水治疗并改善缺氧；低血压与休克者应输血、补液；尿潴留者行导尿；这些措施均可使病人转为安静。•11、癫痫护理癫痫发作时，应注意防止误吸与窒息，并有专人守护，将病人头转向一侧，并在上下臼齿之间加牙垫或塞一纱布卷，以防舌咬伤。自主呼吸停止时，立即行辅助呼吸。大发作频繁、连续不止，称为癫痫持续状态，可因脑缺氧而加重脑损伤，使伤情恶化。此属于紧急情况，应及时通知医生作有效的处理。•12、心理护理做好病人家属的心理护理。