颅脑损伤病人的护理查房

重型颅脑损伤病人的护理查房主讲人：商绚病例资料患者,陈道宽，男性，57岁，因“头部外伤后神志不清一小时”于2012年11月21日急诊入院。行“右侧血肿清除术·双侧开颅去骨瓣减压术”手术顺利，23日行气管切开术。12月10日病情稳定转回脑外科进一步治疗。2013年1月7日行“枕角侧脑室腹腔引流术”手术顺利，11日出现喘息性呼吸困难，血性痰，呼吸心跳加快转入我科进一步抢救。。病例资料入室时神志中度昏迷，左侧瞳孔直径约3.5mm,右侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射均消失，体温38度，心率144次/分，呼吸36次/分，血压150/100mmHg,保留气管切开，接呼吸机辅助呼吸，脑室腹腔分流手术切口干燥，骶尾部Ⅲ期压疮诊断双侧颞叶钩回疝右额颞叶脑挫裂伤右额颞顶叶硬膜下血肿左侧颞部硬膜下血肿创伤性蛛网膜下腔出血肺部感染呼吸衰竭颅底骨折右侧颧弓骨折左侧颞顶骨骨折软组织挫伤脑积水分流术后治疗呼吸机辅助呼吸加强抗感染祛痰，加强气道管理平喘，抑酸护胃保护重要脏器功能营养脑神经，促醒营养支持主要护理问题清理呼吸道无效:与意识障碍痰液无法自主排出有关皮肤完整性受损：与长期卧床有关营养失调，低于身体需要量：与进食少有关潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）潜在并发症:脑疝潜在并发症：便秘自理缺陷：与意识障碍有关护理措施1，清理呼吸道无效:痰液无法自主排出（1）及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅（2）加强翻身拍背(3)加强雾化湿化祛除痰液（4）按需吸痰2，皮肤完整性受损（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。护理措施3，营养失调，低于机体需要量(1):监测患者电解质结果(2)：合理饮食(3)：遵医嘱静脉输液，补充电解质，补充能量护理措施4，潜在并发症：感染（1):定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理降温（2）保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理（3）加强会阴护理，每日碘伏消毒会阴口两次(4)体温居高不降时，遵医嘱定时检测痰培养，尿培养及血培养，以辅助用药护理措施5，潜在并发症：脑疝（1）抬高床头30度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿（2）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体征的变化（3）观察有无脑脊液漏，呕吐，呕吐物的性质，注意最近一次CT的扫描结果护理措施6.潜在并发症：便秘（1）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。（2）必要时，给予软便剂或缓泻剂。7.自理缺陷：与意识障碍有关（1）做好生活护理，如口腔，擦浴(2)协助病人翻身拍背，每两小时一次（3）及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅(4)使用床栏，约束带，专人守护脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。病史及症状多数有高血压病史,中老年人多见,寒冷季节发病较多.大多在活动状态时起病,突发剧烈头痛伴呕吐,多有意识障碍,发病时血压较高,神经系统局灶症候与出血的部位和出血量有关.查体发现有程度不同的意识障碍,早期多血压显著升高,重症者脉洪缓慢,呼吸深缓,常伴中枢性高热,病情恶化时呈现中枢性呼吸、循环衰竭，瞳孔形状不规则、双侧缩小或散大、双侧大小不等，光反应迟钝或消失。脑膜刺激征阳性，眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿，可有上消化道出血，心律不齐、肺水肿等。局限性定位体征壳核型：主要有三偏征(偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍)双眼同向凝视,左侧半球可有失语；丘脑型：可有偏瘫、偏身感觉障碍、双眼垂直性注视麻痹和会聚不能、瞳孔缩小；脑叶型：意识障碍轻,抽搐发作和脑膜刺激征多较明显,局灶体征因受损脑叶不同而异；局限性定位体征桥脑型：深昏迷、瞳孔小、高热、呈去大脑性强直或四肢瘫(重型者)，轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍、眼球运动障碍(眼外肌麻痹、同向凝视麻痹、核间性眼肌麻痹)；小脑型：眩晕、眼球震颤、共济失调、重型者昏迷四肢松软等；脑室型：针尖样瞳孔、深昏迷、高热和去大脑性强直。治疗原则降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降低增高了的血压以防止进一步出血。但不宜将血压降得过低，以防供血不足，一般以维持在150～160/90～100mmhg为宜。治疗方法一般处理；①保持安静、绝对卧床，不宜长途运送及过多搬动，以免加重出血；②保持呼吸道通畅，随时清除口腔分泌物或呕吐物。预防及治疗并发症，重症病人应特别加强基础护理，定时轻轻更换体位，注意皮肤的干燥清洁，预防压疮和肺部感染，瘫痪肢体应注意保持于功能位置，按摩及被动运动，以防关节挛缩；手术治疗病情观察意识状态瞳孔生命体征肢体运动和椎体束征颅内压增高的三主征并发症的观察脑出血的并发症应激性溃疡感染继发性癫痫电解质及酸碱平衡紊乱中枢性高热脑心综合症神经功能缺损下肢深静脉血栓等护理保持呼吸道通畅用药护理生活护理预防压疮预防感染肢体功能锻炼心理护理健康教育谢谢！