贫血的实验室检测

贫血的实验室检测程序和诊断贫血的诊断主要依靠检查外周血的血红蛋白（Hb）、红细胞数（RBC）和红细胞比积（Hct）。贫血的形态学分类需要借助红细胞三个平均值等参数。网织红细胞计数是每个贫血病人必须检查的项目，它对于鉴别贫血的基本性质有重要意义。直方图的观察分析，血涂片红细胞形态、大小等特征的观察对贫血的鉴别诊断有重要参考价值。对于缺铁性贫血、巨幼细胞贫血和溶血性贫血，必要的生化检查是必不可少的。溶血性贫血又是一大类贫血，病因很多，需要按照一定的程序进行检查。骨髓检查必须掌握临床适应证。有关贫血的诊断，应当按以下程序进行：1.判断有无贫血和贫血的程度，可以通过检查Hb、RBC和Hct三个参数得出结论。其中以Hb检查最为关键，成年男性两次检查Hb120g/L，成年女性两次检查Hb110g/L就可以诊断（居住在高原地区者除外）。贫血程度也主要根据Hb，低于上述标准，至91g/L以上为轻度贫血，61～90g/L为中度贫血，31～60g/L为重度贫血；≤30g/L为极重度贫血。一般来讲，贫血时Hb和RBC数减低是一致的。每减少10g/LHb与减少0.33×1012/LRBC数相当。但是，缺铁性贫血时Hb减低的程度明显于RBC数；而巨幼细胞性贫血时RBC数减低的程度明显于Hb。诊断贫血时，一定要排除自身的生理性变化。年龄、性别、妊娠、精神因素、生活的地理位置都会影响Hb和红细胞的数量。例如，新生儿的红细胞和Hb较高，两周后恢复正常；女性由于月经和内分泌影响，RBC和Hb都比男性偏低；妊娠中后期，由于血容量增加，RBC和Hb相对减低；激动、恐惧、寒冷会使RBC和Hb一时性增高；长期生活在高原地区的人，RBC和Hb偏高。此外血容量的变化（如脱水和水肿）也会影响RBC、Hb和Hct的检测结果。2.从形态学分类上对贫血的类型做出诊断可以通过四个参数，即红细胞平均容积（MCV）、红细胞平均Hb含量（MCH）、红细胞平均Hb浓度（MCHC）以及红细胞容积分布宽度（RedCellsVolumeDistribution，RDW）进行分析，见表1、2。其中RDW是反映红细胞大小不等程度的参数，用红细胞体积大小的变异系数表示。仪器可以在很短的时间内测量10万个红细胞的体积，计算出均值（）和标准差（s），然后计算出结果。参考值范围0.115～0145。表1贫血的形态学分类及常见疾病贫血的形态学分类MCV（fl）MCH(pg)MCHC(g/L)具体疾病举例正细胞正色素性贫血82～9227～3132～36急性失血，急性溶血，再生障碍性贫血小细胞低色素性贫血802430缺铁性贫血，慢性失血，珠蛋白合成异常单纯小细胞性贫血802432-36慢性肾功能衰竭等慢性病贫血大细胞性贫血943232-36巨幼红细胞性贫血表2不同情况的RDW和MCV与常见疾病的对应关系RDWMCV减低MCV正常MCV增高正常慢性病贫血，地中海贫血慢性病贫血，急性失血脾切除后，Hb病红细胞内酶异常贫血再生障碍性贫血增高缺铁性贫血，珠蛋白异常性贫血，HbH病早期或混合性营养不良性贫血，Hb病，骨髓纤维化，骨髓增生异常综合征巨幼红细胞性贫血免疫性溶血性贫血镰状细胞性贫血骨髓增生异常综合征1.贫血形态学分类时，还应当结合红细胞直方图分析。正常的红细胞直方图，其峰值所对应的是红细胞的MCV，其底线的宽度基本代表RDW，基本上呈现一个正态曲线。从直方图上形态变化上可得到不同贫血的诊断特点，例如缺铁性贫血为小细胞性贫血，直方图曲线左移；而缺乏叶酸或维生素B12的营养不良性贫血为大细胞性贫血，直方图曲线右移；铁粒幼细胞性贫血会在直方图上出现双峰，表明患者有体积大小不同的两类红细胞。此外红细胞直方图还可以帮助临床医生估计治疗效果。缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血例如，缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血，在治疗前红细胞中可能存在小红细胞与正红细胞和大红细胞与正红细胞两个群体，因此在直方图上可能有两个峰。随着治疗，红细胞形态逐渐趋于一致，直方图逐渐变成一个峰。直方图截距的出现和增高，可能提示有极小红细胞、红细胞碎片、巨血小板以及血小板聚集块的出现。在这种情况下，进行外周血片的人工显微镜检查是必要的和必须进行的。2.按造血的增生状况，可分成增生性贫血和不增生性贫血。一个简单的过筛试验是外周血的网织红细胞计数（RET）。网织红细胞是从幼稚红细胞向成熟红细胞发育过程中的过渡细胞，这类细胞在外周血中的数量反映了骨髓造血的情况。网织红细胞增加常见有溶血性贫血、缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血。网织红细胞减少常见有再生障碍性贫血。此外，网织红细胞计数还可以帮助临床医师判断贫血的治疗效果，在正确治疗后Hb和RBC大约需要1～2周时间才开始上升，时间缓慢，而网织RBC在3～5d内即可升高，因此可作为治疗效果评价的早期指标。在骨髓及外周血干细胞移植后，网织RBC也可作为移植是否成功的指标。3.外周血涂片红细胞形态的观察。除了对红细胞进行定量性检测外，认真观察外周血中红细胞的形态，对鉴别贫血的类型有着重要意义。正常红细胞大小不等，直径为6～9μm，体积相差并不悬殊（RDW15%）。正常红细胞呈现为圆形双凹状，中心区域Hb含量相对周边较少，故呈现中心淡染，称为中心淡染区，约为红细胞直径的1/3。但是，在疾病状态下，红细胞的形态、大小、染色以及内部结构会发生变化，出现异常。例如，球形红细胞形态呈小球状，直径6μm、厚度2.6μm，主要见于遗传性椭圆形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、Hb病；靶形红细胞形态为中心出现Hb浓集，红细胞变薄，呈靶状，常见于地中海贫血、严重缺铁性贫血、某些Hb病、肝病和脾切除后；结构异常有嗜碱性点彩红细胞、卡波环、豪-周氏小体，主要见于增生性贫血，如溶贫、恶性贫血，也是病态造血的特征，如骨髓病态造血。4.鉴别贫血病人是单纯贫血，还是同时伴有其它血细胞减少，则需了解该病人的其他血象.例如白细胞和血小板计数。一般缺铁性贫血、大部分巨幼细胞贫血和溶血性贫血为单纯贫血；而再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化以及部分溶血性贫血，如阵发性睡眠性Hb尿常伴有白细胞和血小板减少，称为“全血细胞减少”。5.必要的生化检查。有些贫血与造血原料缺乏有关，可以通过检查血清中相关物质帮助诊断；溶血性贫血是红细胞大量破坏产生的，因此可以通过反映胆红素代谢的生化指标进行初步诊断。（1）缺铁性贫血的诊断可以检查铁代谢生化指标如血清铁、血清总轶结合力、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、红细胞内游离原卟啉，转铁蛋白和转铁蛋白受体。缺铁性贫血的诊断应包括缺铁、缺铁性红细胞生成和缺铁性贫血三个阶段。缺铁期红细胞的各项参数和血清铁正常，只是骨髓铁减少、转铁蛋白受体减少；缺铁性红细胞生成期红细胞的各项参数正常，红细胞内游离原卟啉增加、转铁蛋白和转铁蛋白受体减少。（2）巨幼红细胞贫血的生化检查主要是血清叶酸、VitB12水平测定，其水平减低。7.骨髓检查。骨髓检查是诊断贫血及血液病的重要手段，经过以下检查仍不能确定诊断者需要骨髓检查，某些贫血，如巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、铁粒幼细胞贫血等则必须经过骨髓细胞学检查才能最后确诊。但是，骨髓检查对缺铁性贫血和溶血性贫血的诊断就不是必须的。缺铁性贫血骨髓细胞外铁染色骨髓涂片用普鲁氏兰染色后，观察骨髓小粒（细胞外铁）储备情况。被认为是一项诊断IDA的可靠指标，如果外铁阳性可排除缺铁诊断。如果铁粒幼细胞15%可诊断IDA。它是诊断缺铁的金标准。血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）和运铁蛋白饱和度（TS）测定血清铁10.7μmol/L。SI并非缺铁的灵敏指标，且有昼夜变化，早晨高夜间低，标本易受污染，炎症性疾病、结缔组织病和恶性肿瘤都可使其降低，肝细胞坏死则升高，因此不单独应用作为诊断缺铁的指标。TIBC则较稳定。TIBC64.44μmol/L。TS对缺铁诊断的准确度方面次于血清铁蛋白和红细胞碱性铁蛋白，可作为缺铁性红细胞生成的指标之一，但不能用于早期诊断，目前临床按15%为IDA的诊断标准。3.3红细胞游离卟啉（FEP）和血液锌卟啉（ZPP）测定缺铁时原卟啉Ⅸ不能继续合成血红素，故在红细胞内堆积。原卟啉Ⅸ在铁络合酶的作用下形成ZPP，故缺铁时FEP增加，ZPP也增加。FEP正常值为155～577μg/L。FEP0.9μmol/L;ZPP0.96μmol/L是IDA的指标。但锌卟啉增加也见于铅中毒、慢性感染、炎症、恶性肿瘤和铁幼粒细胞性贫血，故ZPP增加不能用于与上述疾病的鉴别。3.4血清铁蛋白（SF）和红细胞碱性铁蛋白（EF）测定试验证明SF和体内贮存铁相关性极好，1μg/L的SF相当于8mg贮存铁，用于诊断IDA准确性、灵敏度高，可用于早期诊断。但SF易受许多病理因素干扰而升高，如感染、炎症、结缔组织病、肿瘤和肝病。诊断IDA20μg/L表示贮存铁减少，低于12μg/L为贮铁耗尽。Balaban等提出EF测定能更好地反映体内铁的状态，且较少受上述因素的影响，对IDA合并上述疾病时的鉴别诊断具有一定的价值，EF准确度高于SF，但不及其灵敏。不能够用于早期诊断，加之其操作较复杂，也不宜用作临床常规检查，主要用于慢性病贫血合并IDA的诊断。3.5血清转铁蛋白受体（sTfR）的测定sTfR是一个灵敏、可靠的缺铁诊断的定量指标，与组织缺铁的程度呈正相关。在IDA的病人中几乎无一例外的出现sTfR水平的明显升高。STfR的特异性高，不受各种病理因素的影响，故诊断IDA较SF更可靠，对IDA合并炎症、肿瘤和肝病的诊断具有一定的价值，与SF结合能更好评价机体的缺铁程度。慢性病性贫血(anemiaofchronicdisease,CAD)指的是某些慢性病患者因体内产生了过多的细胞因子而发生的贫血，这些慢性病主要为慢性炎症(chronicinflammation)、慢性感染(chronicinfection)与恶性肿瘤(cancer)，(简称“3C”)。这一情况早在有医学记录之时即有记载，曾用过多种名称，据估计，在贫血中，CAD的发病率仅次于缺铁性贫血，约占非缺铁性贫血的一半，几可见于各临床科的病人。过去，临床医师对CAD的重视不很够，主要原因可能为这种贫血多为轻、中度，症状常为原发病掩盖，一般不构成患者的主要矛盾，又没有特效治疗办法等，医学界对CAD认识的不足也不能说不是个原因。长期以来，人们已认识到，导致CAD的原发病的活动性越高，其CAD就越重发病机制有红细胞寿命缩短、体内网状内皮系统铁的释放障碍、对贫血反应性地产生促红细胞生成素(EPO)能力下降(EPO相对缺乏)与造血组织对EPO的反应能力的降低等，但不太了解这些现象是因何发生的。CAD的诊断主要根据以下几点：存在“3C”情况；有贫血，多为轻、中度者(70~110g/L)，不及半数可以是轻度的小细胞低色素性的；血清铁降低、总铁结合力(TIBC)与运铁蛋白降低或正常，运铁蛋白结合饱和度反可升高；血清铁蛋白多升高；CAD的诊断主要根据以下几点：红细胞游离原卟啉升高；骨髓增生多正常(除非原发病对其有特殊影响)，铁粒幼红细胞与红细胞内铁减少；EPO相对不升高；网状内皮系统铁储备增多或正常；幼红细胞铁蛋白受体与血清可溶性铁蛋白受体(sTfR)在不合并缺铁时不升高。ACD与其他慢性系统性疾病贫血的继发性贫血鉴别其他慢性系统性疾病贫血主要为症状导致的多种原因引起的贫血,如食欲不振引起的营养性贫血,各种出血倾向引起的失血性贫血,肝、肾及内分泌功能不全引起的继发性贫血,以及由于药物导致的溶血性贫血或骨髓增生不良性贫血和肿瘤侵犯骨髓引起的骨髓病性贫血等。慢性系统性疾病贫血的发病机制一般不存在铁代谢障碍和细胞因子的影响。慢性病贫血同时合并缺铁性贫血时应如何判断北京协和医院对1988～1996年门诊及住院患者中确诊为慢性病贫血(74例)、缺铁性贫血(160例)以及经过补铁治疗确定伴有缺铁性贫血的慢性病贫血患者(61例),应用铁指标进行了回顾性的诊断分析。发现在慢性病贫血患者中,总铁结合