踝关节骨折的诊断及治疗

踝关节骨折脱位的诊断与治疗踝关节的骨性结构胫骨下端腓骨下端距骨踝关节的韧带两组韧带(1)下胫腓韧带(2)内、外侧副韧带下胫腓韧带下胫腓前韧带下胫腓后韧带骨间膜外侧副韧带距腓前韧带距腓后韧带跟腓韧带内侧副韧带或称三角韧带胫距韧带胫跟韧带踝关节的功能解剖特点：踝关节为人体大关节中位置最低、承载最大而又相对薄弱的关节。踝关节的骨性结构包括胫骨下端、腓骨下端和距骨三部分。踝关节由胫、腓骨下端及距骨的关节面构成，而内踝关节面、外踝关节面、胫骨下端关节面和后踝构成踝穴。踝关节周围韧带由内向外依次为内侧韧带（三角韧带）、下胫腓韧带及外侧韧带。维持踝关节的稳定性依靠骨性结构和韧带结构的完整，其中任何一处重要结构受损都将破坏踝的稳定性。踝关节骨折均为关节内骨折，其对位不好，都将形成创伤性关节炎，伤踝僵硬、疼痛，行走困难。踝关节的主要运动为背伸和跖屈。踝关节的胫骨关节面弧度为70°,而距骨滑车关节面弧度为150°,因此踝关节的活动范围为70°～80°。踝关节和足部活动踝关节除以上背伸与跖屈的主要运动外，还和足部的跗间关节协同完成以下动作：内收和外展、内翻与外翻、内旋和外旋、旋后和旋前。踝关节的运动范围是,背伸20°～30°,跖屈40°～50°在足背屈和跖屈的全部活动范围内,距骨与踝穴的全部关节面紧密接触,这种结构方式形成踝关节所受负荷分布的主要方式,因此,损伤以后应将踝穴完整的恢复,在下胫腓联合处腓骨远端之间有正常的活动是保持这种接触的重要结构。距骨体前宽后窄。当足在中立位时,距骨与胫腓骨下端的关节面正好嵌合,当足跖屈时,距骨体较宽的前部滑出关节外,而较窄的后部进入关节内,踝关节的稳定性较差,容易造成踝关节损失。当踝关节背伸时，距骨与踝穴紧密接触，但在跖屈时，距骨可向两侧轻微活动，这是因为踝穴有一定伸缩性，但这种伸缩性范围有限，经有人在活体上测量，其范围大约为1.13~1.8㎜。踝穴的这种伸缩性是下胫腓韧带的弹性所致。为完全适合距骨的形态将踝穴精确地解剖重建是必要的。踝穴的完整依赖于:(1)腓骨的正常长度以及在胫骨腓骨切迹中的精确位置。(2)下胫腓联合的完整,即下胫腓前韧带﹑后韧带和骨间膜三部分的完整性。影像学检查踝穴位X片:拍摄正位X线片时，小腿内旋20°，使踝关节横轴平行于X线片盒，这样使整个关节间隙等宽，胫骨与距骨之软骨下板也都平行。从胫骨下端软骨下骨板与外踝的软骨下骨板线状影的连续对线关系出现台阶可以辨认出腓骨的轻微短缩，也可以观察到距骨外移以及外侧间隙增宽。下胫腓韧带损伤时，应作双踝对比拍片，观测双侧胫腓下关节之距离；必要时局麻后应力位拍片。踝关节内翻拍片，若见到胫骨和腓骨间隙增大超过3mm，则说明下胫腓韧带损伤，显示踝关节半脱位。踝关节ＣＴ扫描三维重建磁共振成像（ＭＲＩ）检查：ＭＲＩ具有良好的软组织分辨力，能够确定踝部软组织内损伤血肿的范围，辩明韧带的撕裂、断裂等。踝关节损伤的分类外踝在踝关节骨折脱位治疗中的重要性在踝关节骨折脱位的治疗中,关键部位是外踝。20世纪60年代初期,把内踝的处理视为重点。自70年代起,人们逐渐觉察到处理外踝骨折是治疗踝关节损伤的关键。多数学者体会到,对于双踝骨折的病人,单纯固定内踝,踝关节依然不稳定。而外踝准确复位牢固固定以后,虽然未固定内踝,踝关节却能保持其稳定性。实验及临床已经一再证明,距骨的移动紧随外踝,外踝向外移动,距骨也随之外移。外踝如能恢复解剖位置,距骨也随之达到解剖复位。故在治疗踝关节骨折脱位时,应尽量使外踝解剖复位,这点非常重要。过去认为腓骨切除一段，只要保留腓骨远侧的1/4，就不会影响踝关节的功能。而不少学者通过实验和临床观察提出不同观点。在距下胫腓联合上12cm处腓骨中段切除，保持骨间膜和下胫腓联合的完整，在应力下照X线片进行观察，踝关节外展位时发现远侧腓骨的近端向胫骨倾斜，骨间隙缩小，踝穴稍增宽；踝关节背伸时，远侧腓骨的近端向后移位；踝关节跖屈时向前移动。因此在腓骨部分切除非后，残留腓骨的远端将以下胫腓联合为支点，在矢状面和额状面上移动，经过较长一段时间后，将导致下胫腓韧带松驰，踝关节的稳定性必然受到影响。Ｒiedo等证明，外踝向外移位２mm，距骨也随之向外移位１mm～２mm，且伴距骨外旋１°～２°，胫距关节接触面减少５１％。Ｒamsey指出距骨向外移位１mm，胫距关节接触面减少４２％。二者都强调骨折准确复位的重要性，指出胫骨远端关节中央有嵴状隆起，而距骨滑车中央有相应之凹槽，如得到解剖复位，嵴与槽相吻合。而当距骨向外移位时，两者关节面不平行，导致接触面减少，关节面之负荷不均，造成踝关节后期创伤性关节炎。。为完全适合距骨的形态将踝穴精确地解剖重建是必要的。踝穴的完整依赖于:(1)腓骨的正常长度以及在胫骨腓骨切迹中的精确位置。(2)下胫腓联合的完整,即下胫腓前韧带﹑后韧带和骨间膜三部分的完整性。Danis-Weber分类法Ａ型：腓骨骨折线在胫距关节平面以下。Ｂ型：外踝骨折位于下胫腓联合水平。Ｃ型：腓骨骨折发生在下胫腓联合上方与腓骨头之间的任何部位。Lauge-Hansen分类法Lauge-Hansen根据尸体解剖和临床实践研究，把踝关节损伤时外力作用的方向，足所处的位置结合起来提出了Ｌauge-Hansen分类法，本法能够较清楚地表达出足受伤时的姿势、外力的方向、韧带与骨折间联系，骨折的过程与程度，是目前临床中最常用的一种分类方法。本法共分五类旋前–外展型旋前–外旋型旋后–内收型旋后–外旋型垂直–压缩型一、旋前-外展型足处在旋前位，距骨在踝穴内受到强力外展(外翻)的外力,内踝受到牵拉,外踝受到挤压所造成的损伤,共分为3度。Ⅰ度：内踝骨折或三角韧带断裂。Ⅱ度：Ⅰ度伴有下胫腓韧带损伤。Ⅲ度：Ⅱ度伴有外踝骨折。旋前-外展型（Ⅲ度）Ⅱ度伴有外踝骨折。距骨在外展暴力继续作用下,使外踝受到挤压在踝关节平面以上部位形成短斜形骨折或蝶形骨折,碟形骨折块位于外侧。外踝骨折多在胫距关节平面上1㎝处。二、旋前-外旋型足受伤时处于旋前位,三角韧带被牵扯而紧张,当距骨在踝穴内受到外旋外力时,踝关节内侧结构首先损伤而丧失稳定性,距骨以外侧为轴向前外侧旋转移位。损伤共分4度。Ⅰ度：内踝骨折。表现为内踝骨折或三角韧带断裂,内踝骨折的骨折线呈斜行,在矢状面自前上斜至后下,于踝关节侧位X线片显示得更为清楚。与旋前-外展型Ⅰ度内踝撕脱骨折不同,后者内踝骨折为横形,且位于胫距关节水平间隙以下。Ⅱ度：Ⅰ度伴下胫腓前韧带损伤。Ⅲ度：Ⅱ度伴外踝上方骨折。在Ⅱ度损伤基础上,若暴力继续作用,旋转腓骨,造成高位腓骨螺旋型骨折,骨折线从前上方斜向后下方,骨折多数发生在外踝上方6㎝~10㎝处,有的甚至达腓骨上1／4至腓骨颈,下胫腓也可发生完全分离,骨间膜损伤的范围可一直达到腓骨骨折水平。称之Maisonneuve骨折。Ⅳ度：Ⅲ度损伤伴下胫腓后韧带损伤。在Ⅲ度损伤的基础上,暴力继续撕脱下胫腓后韧带,发生下胫腓分离,或下胫腓后韧带保持完整而形成后踝撕脱骨折,同样发生下胫腓分离,后踝骨块多半超过胫骨下关节面的1／4。／三、旋后-内收型足受伤时处于旋后位,距骨在踝穴内受到强力内收(内翻)的外力,外踝受到挤压所造成的损伤,共分2度。Ⅰ度：外踝撕脱骨折或外侧韧带损伤。外力使距骨强力内收,发生外侧韧带撕脱,或外踝撕脱性骨折,骨折线在踝关节平面以下或外踝尖端,多为横型骨折。Ⅱ度：Ⅰ度伴内踝骨折。暴力继续作用,距骨推挤内踝发生垂直或斜形骨折,骨折位于踝关节内侧间隙与水平间隙交界处,即在踝穴的内上角,常合并踝穴内上角关节软骨下方骨质的压缩或软骨面的损伤。四、旋后-外旋型足受伤时处于旋后位,距骨受到外旋外力,或小腿内旋而距骨受到相对外旋的外力。距骨在踝穴内以内侧为轴向外后方旋转,冲击外踝向后移动,骨折分4度。Ⅰ度：下胫腓前韧带损伤或胫骨前结节撕脱骨折。Ⅱ度：Ⅰ度伴腓骨骨折。Ⅲ度：Ⅱ度伴后踝骨折。Ⅳ度：Ⅲ度伴内踝骨折或三角韧带断裂。五、垂直压缩型有资料统计,以Lauge-Hansen分类法，踝关节骨折各型的发生率，以旋后-外旋型最多见，占50%~60％,旋后-内收型占20%,余20％为其它类型。下列各点有助于诊断和辨认Lauge-Hansen分型：第一,内踝骨折线低于胫距关节面,骨折线水平,多因旋前位外伤三角韧带牵拉所造成。若骨折线斜形或自关节面内侧与水平面交界处垂直向上,是旋后-内收型损伤,距骨内翻推挤内踝所致。第二,旋前-外旋型腓骨斜形骨折,骨折线均在下胫腓联合的上方,高低虽有悬殊,但至少在下胫腓联合韧带的上方2.5㎝处。此型下胫腓韧带均有短裂。第三,腓骨骨折的位置,旋后-内收型骨折在下胫腓联合韧带的下方;旋前-外展型骨折多位于下胫腓联合韧带上方0.5~1㎝。第四,外展暴力造成的腓骨骨折,其外侧皮质碎裂;内收暴力致外侧皮质裂开,开口。第五,旋后-外旋型骨折在临床中最为多见,特点为腓骨呈斜形或螺旋形骨折,其骨折线从胫距关节水平处向后方延伸,即从前下斜向后上,很少移位。治疗方法的选择(一)非手术治疗►1.适应症①无移位的骨折；②移位不明显的骨折，距骨在踝穴内位置正常，无胫腓下韧带损伤，踝关节的稳定性未遭到破坏者。(一)非手术治疗►2.治疗方法①石膏托或小夹板外固定：适用于无移位的骨折，可用短腿石膏夹板或“U”形石膏托固定4~6周，去除外固定后练习踝关节活动,伤后2~3个月开始负重。②手法复位石膏外固定：适用于踝关节Ⅰ度、Ⅱ度损伤,后踝骨折块未超过关节面矢径1／3的各型骨折。，(二)手术治疗►理想的手术时间是伤后6~8小时以内,亦即在真正肿胀或骨折后水泡发生以前，早期肿胀是由于血肿形成而不是水肿，有明显水肿或骨折水泡存在时，切开复位必须推迟到软组织情况已经改善时才能施行。下列几种手术指征可供参考►第一，闭合复位不能成功，或复位后距骨及外踝向外移位超过2㎜以上者。►第二，闭合复位后,距骨与内踝间的间隙大于3㎜~4㎜，可能有软组织嵌入者。►第三，胫骨后唇骨折片超过关节面的1／4，闭合复位后折块向上移位超过2㎜，距骨向后仍有脱位者。►第四，内翻型骨折,内踝骨折块较大，波及胫骨下端关节面的1／2以上者。►第五，足强度背伸所造成胫骨下端关节面前缘大块骨折，须作切开复位内固定术。►对于双踝骨折，虽常能做到闭合复位，一但消肿后不能维持正常的解剖位置，故几乎所有的双踝骨折都应行双踝的切开复位及内固定。Weber认为踝关节有一处以上的骨折或韧带损伤，即是手术适应症。术中注意事项►对于双踝骨折，首先应复位并固定外踝，骨折暴露顺序为内踝—外踝—后踝，内固定顺序为后踝→外踝→内踝。►内固定器材选择：后踝用1~2枚加压螺钉由前至后固定。外踝骨折根据损伤情况选用钢板，螺钉，克氏针固定，钢板固定根据外踝形态塑形，注意恢复腓骨的长度及外踝的外翻角。►手术中固定内外踝时，应先将踝关节置于90°位，使较宽的距骨前部已在踝穴内，然后再固定内外踝，这样就不会造成踝穴缩小。胫腓螺钉的固定方法►①经牵拉实验(hooktest)证实仍不稳定者，在踝关节上方2~3cm处(紧靠下胫腓联合的上方)，用一枚3.5㎜长皮质骨螺钉平行胫距关节面并向前倾斜25º~30º，贯穿腓骨、胫骨三层皮质，不穿透胫骨内层皮质进行固定。►②带钉可以负重►③可与取其他内固定物时同时取下胫腓螺钉►④最早应术后8~10周取钉术后处理►术后患肢加压棉垫包扎，用石膏托外固定抬高30º，常规静滴抗生素72h，加用20%甘露醇3~5天，2周后伤口拆线，早期行功能锻炼，8~12周下地行走，骨愈合后拆除内固定。