车祸多发伤首程

车祸多发伤患者因“车祸致全身多处外伤伴昏迷4小时”入院，其病史特点如下：1、现病史：患者于今晨近4点发生车祸，当时具体情况不详，被交警发现时伤者神志不清，烦躁不安，伴气急，遂被急送至我院急诊就诊，急诊查体：T36.5℃，P102次/分，BP78/51mmHg，SPO277%；神志不清，前额、下颌、腹壁、四肢等多数皮肤擦伤；瞳孔左3.0mm,光反射存在，右侧5.0mm,光反射迟钝；门齿脱落，口鼻内活动性出血；呼吸浅促，右侧胸壁反常运动，双肺呼吸音粗，可及湿罗音；心律尚齐，心音尚有力；腹部膨隆。急测随机血糖14.0mmol/L。急诊血常规:HGB141g/L,HCT45%,WBC11.0*10^9/L。急诊CT示蛛网膜下腔出血、下颌骨骨折、右侧锁骨骨折、右侧多发肋骨骨折（2~11）、肺挫伤、胸腔积液、骨盆骨折、髋骨骨折、骶骨骨折，两侧肾后间隙少量积液。予紧急气管插管、深静脉置管、扩容、升压、止血、补液等治疗，同时急请相关科室会诊。脑外科柳音主治医生急诊会诊后考虑患者复合损伤，建议暂以止血、改善循环等治疗为主，生命体征平稳情况下可以考虑脱水治疗。胸外科袁虹住院医师急诊会诊后考虑患者胸腔积液量不多，暂予对症支持，必要时复查CT，胸外科随诊。骨科高建峰主治医生急诊会诊后建议绝对卧床，扩容补液，待脑部、肺部情况稳定后可转入骨科继续治疗。普外科夏青副主任医师急诊会诊后考虑CT示两侧肾后间隙少量积液，外科随访。约3小时后再次复查血常规示：HGB120g/L,WBC29.6*10^9/L，N%78.1%.腹腔穿刺未发现明显异常。患者病情十分危重，神志不清，伴明显呼吸困难，遂收入ICU加强治疗。病程中患者无抽搐，无恶心、呕吐、呕血、便血、腹胀，无咳嗽、咯血，无寒战、发热。小便量少，淡血色。2、鉴别诊断：1）腹腔脏器损伤，患者外伤后注意可能合并腹腔脏器损伤，但目前无明显腹部压痛及肌紧张、反跳痛，CT未发现膈下游离气体或腹腔大量渗液等，入院后急查床边B超，暂予密切观察。2）血气胸：患者存在多处肋骨骨折，呼吸促，脉氧低，CT提示肺挫伤、胸腔积液，入院后予急查床边X-ray等，注意血气胸发生，并请相关科室会诊。3）脑疝：患者神志不清，双侧瞳孔大小不等，结合CT检查，目前考虑蛛网膜下隙出血及脑挫伤可能性大，不排除迟发型脑损伤，入脑疝可能，继予密切观察，在血压稳定前提下可考虑予控制颅内压等治疗。3、病情评估：患者车祸后出现创伤性休克、呼吸衰竭及全身多处外伤，存在肋骨骨折、骨盆、髋骨、骶骨等多发骨折。目前呈休克状态，注意有可能出现脑疝、胸腹腔脏器破裂等严重迟发性损伤，注意密切观察生命体征及器官功能，在循环、呼吸相对稳定情况下必要时行CT、MRI等检查明确。患者需制动、长期卧床，注意有可能合并血栓、栓塞等并发症。患者病情极其危重，很有可能出现肝肾心等重要脏器衰竭，随时有心跳骤停风险，预后极差，反复与患者家属沟通，其表示理解。4、诊治计划：1）完善常规检查。2）积极循环支持：予积极输液、补液等支持治疗，必要时应用血管升压药等，维持循环稳定。3）加强呼吸支持：予气管插管接机械通气支持，注意加强气道管理，积极防治感染。4）止血治疗：予奥克抑酸、卡络磺钠、巴曲亭、生长抑素等止血治疗。5）蛛网膜下腔出血：予尼莫同预防脑血管痉挛，并改善脑组织灌注等，待一般生命体征稳定后可加用脱水降颅压药物。6）暂予百定抗感染治疗。7）密切观察，防治迟发性损伤。8）防治多器官衰竭。9）对症支持治疗。10）维持内环境稳定。11）必要时请相关科室会诊协助诊治。继续观察病情变化。急性胰腺炎1、鉴别诊断：1）消化性溃疡，患者急性发病，平时无慢性腹痛，不办反酸、嗳气等消化不良症状，无呕血、黑便，目前无依据，必要时胃镜检查。2）急性阑尾炎，患者呈上腹痛，无转移性特征，查体麦氏点无压痛，暂不支持。3）急性胆囊炎，患者CT示胰腺肿大，胆囊形态、大小无明显异常，暂不支持胆囊炎。2、病情评估：患者急性胰腺炎合并糖尿病、高血压，目前循环、呼吸等器官功能尚可，但注意患者为高脂血症性胰腺炎，有可能重症化，发展至重症急性胰腺炎。经积极干预后有可能病情好转，亦不排除病情进一步加重，出现腹高压、ARDS、MODS、胰腺局部并发症等可能，必要时需气管插管、呼吸机辅助通气。告知患者及家属，其表示理解。3、诊治计划：1）密切观察病情变化，监测生命体征。2）胰腺休息治疗，予禁食、胃肠减压、生长抑素及抑酸剂等。3）循环支持：予大量补液及应用丹参等改善胰腺微循环。4）呼吸支持，予吸氧等。5）加强抗感染，予头孢他啶+裕宁抗感染。6）抗炎：予血必净及乌司他丁等抗炎治疗。7）肾脏支持治疗：予CRRT清除炎症介质等，并可维持水电平衡等。8）营养支持治疗，拟予鼻肠管肠内营养，目前暂予肠外营养支持。继观病情变化。脑出血1、鉴别诊断：1）脑梗塞，患者神志不清，需与脑梗塞相鉴别，但结合患者头颅CT所示，可予以排除。2）发热原因：患者高热，考虑脑出血所致中枢性发热可能性大。另外患者病程中出现呕吐，不排除误吸所致肺部感染可能，注意监测胸部影像学改变。2、病情评估：患者老年女性，长期有高血压病、糖尿病等严重基础疾病，此次大量脑出血及脑疝入院，生命体征不稳定，家属又不考虑行脑出血手术治疗，预后极差，随时可能出现心跳呼吸骤停。3、诊治计划：1）入院后给予完善各项相关检查。2）维持脑灌注。3)积极控制颅内压，但需要注意避免影响脑灌注。4）止血治疗。5）醒脑开窍营养神经。6）抗感染，患者目前存在误吸，予以“头孢他啶”抗生素防治肺部感染及化痰等治疗。7）防治应激性溃疡。8）对症支持治疗，患者入院体温高，考虑为中枢性发热，予以冰袋物理降温等治疗。9）防治MODS。患者目前病情十分危重，告知患者家属。患者家属考虑患者预后极差，表示不积极抢救，不行气管插管治疗，签字为证。脑梗塞1、鉴别诊断：1）脑出血，患者神志不清，需与脑出血梗塞相鉴别，但结合患者头颅CT所示，可予以排除。2）脑外伤：患者无外伤史，查体无外伤方面证据，不考虑脑外伤。3）脑梗塞原因：患者同时存在心房颤动，考虑脑梗塞可能性大。患者既往有高血压、冠心病史，考虑存在动脉硬化，不排除动脉硬化血栓形成。2、病情评估：患者此次大面积脑梗塞入院，目前神志呈昏迷状态，鉴于患者脑梗塞部位发生在几乎整个右大脑半球，病情极危重，预后极差，随时可能出现心跳呼吸骤停。另外，即使患者能存活，也要注意可能出现神志、感觉及运动障碍等后遗症。同时，不排除患者病程中出现脑疝、应激性溃疡、重症感染及多器官衰竭等并发症。3、诊治计划：1）入院后给予完善各项相关检查，密切监测生命体征。2）注意维持脑灌注。3）积极控制颅内压，患者将进入脑水肿高峰期，注意控制颅内压，但需要注意避免影响脑灌注。4）改善脑循环，患者发病时间超过6小时，已过溶栓时间窗；此外，患者大面积脑梗塞，且栓塞可能性大，合并脑出血可能性大，抗凝治疗可能导致脑出血加重等，暂不予应用；可考虑予适当活血化瘀治疗。5）促进脑功能恢复，予以醒脑开窍营养神经等。6）积极防治癫痫。7）积极防治感染，患者存在误吸可能，注意加强气道管理，暂予“头孢西丁”防治肺部感染，视临床表现及培养结果调整抗生素，同时予化痰等治疗。8）防治应激性溃疡。9）对症支持治疗。10）防治并发症，患者大面积脑梗塞，病情极危重，预后极差，已告知患者家属。患者家属表示理解。继续关注病情变化。转入记录入院日期：2016-4-19,10:56，转出日期：2014-11-17，11:20，姓名：贺兰，性别：女，年龄：48岁。转入前病情：患者因“突发右侧肢体活动不利，不言语约7小时”入住我院脑外科。既往有“高血压病”史，服药控制，否认有“糖尿病”史。入院查体：。。。。。检查。。。。入院后予以。。。。治疗，患者病程中病情变化。。。。；转入原因,……转入本科后问诊。。。。。检查结果。。。（查体）。。。。。转入诊断。。。。治疗计划。。。。。腹腔穿刺置管引流术记录患者呈30°卧位，床边B超发现下腹部有多量积液，遂予B超定位点为穿刺点，2%利多卡因局麻后，穿刺针从穿刺点进入腹腔后，回抽出淡黄色胸水，沿穿刺针置入引导钢丝，退出穿刺针，扩管扩肤后，沿导引钢丝置入单腔深静脉导管，退出导引钢丝，接引流袋，引流出淡黄色液体。送检腹水常规，腹水生化和培养。操作过程顺利，患者无不适，监护示患者生命体征相对稳定。操作者：刘军副主任医师。颈静脉置管记录操作时间：2014-07-1310:00操作地点：ICU90床边操作者：秦医师术前准备：患者入住ICU,目前病情危重，需要监测中心静脉压，并且进行输液管理，有留置中心静脉导管的适应症。和家属签署特殊治疗同意书，意外以及可能并发症告知家属。操作过程：常规洗手穿隔离衣，患者去枕平卧，头转向左侧，充分暴露右颈部。床边B超确定颈内静脉位置。常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻后，穿刺针紧贴颈内动脉外侧斜向外侧进针，回抽出暗红色血液，测压无误后，沿穿刺针置入导引钢丝，退出穿刺针，扩管后，沿导引钢丝置入深静脉导管（双腔），退出导引钢丝，缝扎固定，覆盖无菌敷料。穿刺过程顺利，患者无不适。术后评估：中心静脉回抽出暗红色血并且做混合静脉血气分析，结果示静脉血，并且接压力传导。测中心静脉压为10cmH20。再接补液，滴速均匀，无回血，置管成功。经皮气管切开术记录患者甲状腺癌术后感胸闷气促入院，CT示上气道严重梗阻。初步诊断：甲状腺癌术后气道狭窄。患者上气道梗阻，不宜气管插管，具备气管切开指征。告知患者家属气管切开必要性和风险。患者家属表示理解，要求气管切开，并愿承担相应风险，已签署手术知情同意书。操作步骤：患者取平卧位，肩下垫一枕垫，头摆正中位，取第二、三软骨环之间正中线为穿刺点，常规消毒、铺无菌孔巾，2%利多卡因局麻后，用经皮穿刺套针从穿刺点稍斜向病人胸骨上窝端，并持续负压进针，见有气体抽出后拔除针心而留置导管，从导管处插入导引钢丝约15cm，拔除导管，从导引钢丝插入扩皮器进行皮下和气管前壁的扩张，然后用扩张钳顺导引钢丝再次进行皮下和气管前壁的扩张，扩张成功后顺导引钢丝插入气管套管，拔除气管套管内心和导引钢丝，见气管套管口大量分泌物和气体喷出，用吸痰管充分洗净，气囊充气，手术切口周围铺无菌纱块，并绑带固定气管套管。整个手术过程顺利，出血少。监测示患者生命体征无特殊变化。操作者：*****输血记录患者消化道出血并休克，考虑失血性休克，拟予输注浓缩红细胞纠正贫血，改善氧输送，纠正休克。告知患者家属输血必要性和风险，患者家属表示理解。检测血型为0型，RH+。常规检测输血前四项。予输注红细胞悬液1.0单位。输注前缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。输血过程中患者无畏寒发热、皮疹、呼吸困难等不适。监护示患者生命体征无特殊变化，输血过程顺利。右锁骨下静脉置管记录操作步骤：病人仰卧,头转向左侧，充分暴露右锁骨全长，以锁骨中点外侧下方3厘米处为穿刺点,局部常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺针与胸壁皮肤呈15度，朝向胸锁关节进针6cm后回抽出暗红色静脉血，测压无误后，沿穿刺针置入导引钢丝，退出穿刺针，扩管后，沿导引钢丝置入双腔深静脉导管，退出导丝。术毕，局部缝线固定，无菌敷料覆盖。术中术后，患者无明显不适，局部无明显出血，监护示患者生命体征无特殊变化。操作者：***右侧胸腔闭式引流患者目前呼吸衰竭，床边B超示患者右侧胸腔多量积液，具备胸穿指征。告知患者家属胸穿必要性和风险后，患者家属同意行胸穿，并已签署知情同意书。患者取半坐位，以B超定位点为穿刺点，2%利多卡因局麻后，穿刺针从穿刺点进入胸膜腔，回抽出淡黄色胸水。送检胸水常规、胸水生化及肿瘤标记物。操作过程顺利，监护示患者生命体征无特殊变化。操作者：****腰椎穿刺记录患者因意识欠佳，操作不合作，今日丙泊酚、安定静脉麻醉及利多卡因局麻下行腰椎穿刺术。患者取左侧卧位，含胸屈膝，以L3-4为穿刺点，周围15cm范围内常规消毒、铺巾，2%利多卡因5ml局部浸润麻醉后，8号腰椎穿刺针沿L3-4间隙垂直进针，约6cm拔除管芯有清亮液体流出，测压为140mmH2O,留取脑脊液标本，送常规、生化、涂片