气道评估和管理

气道评估和管理四川大学华西医院麻醉科张翔介绍提供安全有效的通气是实现满意麻醉的前提心肺复苏的先决条件气道失败通气困难氧和不足心跳停止患者死亡上呼吸道的解剖喉和气管的解剖术前评估气道的检查插管的路径选择插管的方法选择气道的评估病史体格检查其它主要目的在于评估插管的困难程度，在面罩通气时保持气道通畅气道的评估病史气道控制的困难程度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症其它的医学问题牙齿问题气道的评估体格检查嘱患者张口张口度3cmMallampati分级牙齿情况牙齿松动、牙齿碎裂、牙齿缺失、假体、补牙上下颌咬合情况门齿过长气道的评估Mallampati分级Class1可见腭弓、软腭和悬雍垂Class2可见腭弓和软腭，但悬雍垂被舌根阻挡Class3仅能见到软腭Class4不能窥见软腭气道的评估体格检查颈部活动情况能否后仰形成嗅花位寰枕关节伸展度10°（正常大约35°）下颌下的空间甲颏距6cm下颌下空间的宽松程度身体条件颈短、颈粗气道的评估体格检查其它颈椎X线片（屈曲位、伸展位）颈椎病、类风湿关节炎纤维支气管镜检查耳鼻喉科、声带肿瘤面罩通气作用供给氧气和麻醉药辅助通气设备面罩塑料、橡胶（红、绿、黄、粉红、白）通气道口咽（红、黄、绿、黑、白、蓝、粉红）鼻咽（ID6.0-8.5）方法仰头托颌法口咽和鼻咽通气道面罩通气喉罩通气道是一种声门上通气装置，可以在声门口周围产生密闭效果用途全身麻醉的维持自主呼吸气道压不超过15cmH2O的控制通气在插管困难时保持气道通畅，并可辅助插管喉罩通气道喉罩通气道喉罩通气道喉罩通气道问题和并发症不能防止误吸置入困难置入时易造成损伤喉痉挛喉罩通气道禁忌症有胃反流误吸风险的患者俯卧位手术过程中无法接近通气道咽部和/或喉部的解剖异常颈椎病变气管内插管适应症保护气道维持气道通畅肺脓肿正压通气维持充足的肺泡氧和可控的吸入氧流量呼气末正压（PEEP）气管内插管插管途径经鼻、经口、气管切开插管方法麻醉后，直接喉镜经鼻盲探清醒/麻醉后，纤支镜引导下，经口/经鼻逆行插管喉罩引导下气管内插管导管的选择普通气管导管Cuff/NoCuff预塑型气管导管（异型管）North（经鼻）/South（经口）加强型气管导管微喉管气管内插管气管内插管气管导管型号的选择成年男性经口：ID7.5-8.0经鼻：ID6.5-7.0成年女性经口：ID7.0-7.5经鼻：ID6.5-7.01岁以上小儿经口/经鼻：ID4+年龄/41岁以下小儿经口/经鼻：ID4.0-4.56月以下小儿经口/经鼻：ID3.5-4.0足月新生儿经口/经鼻：ID3.0-3.5早产儿经口/经鼻：ID2.5-3.0气管内插管基本设备气管导管直接喉镜吸引装置正压通气工具：简易呼吸球囊、呼吸机、麻醉机其它：润滑剂、胶布、氧源、导管芯、通气道、面罩气管内插管插管前准备常规监护建立静脉通道使用6L/min的氧气进行预氧（流量分钟通气量）麻醉药物、镇痛药物和肌肉松弛剂气管内插管CormackandLehane分级Class1可窥见声门的大部Class2仅能窥见声门的后联合，看不到声门，至多仅在轻压喉头时窥见勺状软骨Class3不能窥见声门的任何部分，仅能窥见会厌Class4不能窥见喉的任何部分气管内插管导管置入深度使黑线恰好位于声门下男性22-23cm，女性20-22cm避免Cuff位置太接近于声门，以降低压迫喉返神经的风险Cuff的充气量通常为5-7ml压力不超过25cmH2O使用氧化亚氮时，Cuff压力会逐渐升高气管内插管导管位置的确定直视导管通过声门正压手控通气双侧胸廓运动对称听诊双肺呼吸音对称存在胃部没有气过水声呼气时导管出现湿化现象感受吸气压力不高脉搏氧饱和度正常呼气末CO2波形正常气管内插管环状软骨压迫法环状软骨是气道上唯一一个完整的软骨环关闭食管上端，防止胃内容物的反流适用于急诊饱胃患者、妊娠患者患者意识消失后开始压迫，直至确定插管成功气管内插管发生插管困难时应注意以下几点寻求帮助，启动困难气道处理流程调整患者头颈位置，使其处于最佳位置保持上呼吸道通畅，使用纯氧保证肺泡氧合如果需要，压迫环状软骨气管内插管发生插管困难时可以采用以下方法使头颈处于最佳位置改变喉镜片长度使用更小号的气管导管使用导管芯或布吉(Bougie)探条给予喉部向后、向上和向右的压力(BURP)插管失败的处理寻求上级医生帮助寻求外科医生帮助维持环状软骨压力头低脚高位必要时吸引咽部面罩给予100%氧气通气如果通气困难，可以调整气道位置、使用不同型号的通气道、放松或调整环状软骨压迫、尝试使用喉罩困难气道处理流程纤支镜引导下清醒插管适应症颈部活动受限或颈椎不稳张口受限扭曲的上呼吸道解剖上呼吸道梗阻可能遇到困难的情况口咽部活动性出血患者不合作严重的上呼吸道水肿或严重气道梗阻外科气道环甲膜穿刺切开术气管切开术经皮气管切开传统外科气管切开