足踝外科热点与问题

1唐康来第三军医大学西南医院骨科/国家重点学科全军矫形外科中心/重庆市运动创伤研究所中华医学会骨科学分会全国足踝外科医师培训中心“千里之行，始于足下”-运动的起源足踝部伤病发病率高体育训练：30-40%竞技运动：47%以上手术是治疗严重足踝伤病的最有效手段六个亚专业₪前足外科₪中足外科₪后足外科₪踝关节外科₪关节镜与运动医学₪矫形外科前足中足踝关节后足运动医学矫形₪拇外翻₪拇外翻合并转移性骨痛₪拇僵直₪籽骨损伤₪第五跖滑囊炎₪Freigerg病₪跖间神经瘤₪前足类风湿性关节炎跖板损伤₪转移性骨痛，鉴别诊断叫我i困难₪发病隐匿，损伤机制、修复困难拇外翻₪足踝部伤病发病率最高₪6大类、130余种手术方式₪微创手术方式：经皮手术共识₪中重度拇外翻往往合并第2-4转移性跖骨痛等，需要联合手术₪单纯软组织手术疗效较差，需要结合骨性手术存在问题和争议₪鉴于拇外翻治疗方法众多，选择合适的手术方式₪微创的滥用₪人工跖趾关节的应用₪跖板损伤认识不足₪常常忽略籽骨问题₪青壮年Freigerg病的治疗选择₪前足类风湿性关节炎处理方式选择错误₪舟骨坏死₪Lisfranc关节骨折脱位₪Müller氏病₪距舟关节创伤性关节炎₪Chorcot关节病※舟骨坏死₪足踝部伤病发病率较高Lisfranc关节损伤₪可能是足踝部最常见的漏诊*Chorcot关节病₪常常合并糖尿病，治疗非常困难₪骨质破坏较重，骨愈合时间较长第五跖骨骨折₪骨折线对位的关系，将决定治疗方式的选择**AhmedSaleh,PrimaryCare，Vol40Issue2，June2013,Pages383–406※共识₪早期诊断，避免漏诊，三维CT检查的重要性₪内侧柱、中间柱、外侧柱损伤的处理原则（内侧中间柱保持稳定，外侧柱保留活动度）难点和争议₪内固定是采用螺钉还是支撑钢板，取不取（利弊）₪切口选择（单一切口、内外侧双切口）？₪舟骨坏死治疗不及时₪第五跖骨基底部骨折治疗误诊₪Chorcot关节病，固定不牢固₪Müller氏病矫形术后前足外展问题:₪距骨局灶性坏死₪距骨缺失₪距下关节创伤性关节炎₪距骨骨折₪距骨骨折畸形愈合₪跟骨骨折₪跟骨骨折畸形愈合※跟腱断裂₪对于急性的跟腱断裂，手术治疗降低了再断裂的风险₪对于高风险人群（糖尿病等），手术增加了并发症的发生率*距下关节创伤性关节炎₪是否融合前距下关节、中距下关节₪螺钉的数量、螺钉的方向、螺钉的位置₪切口的选择*AhmedSaleh,PrimaryCare，Vol40Issue2，June2013,Pages383–406※共识₪术前三维CT检查（斜冠状位）的重要性₪手术时机的选择₪距下关节面良好复位的重要性₪扩大L形切口以及术中的复位顺序难点与争议₪保守治疗？手术治疗？₪小切口微创治疗跟骨骨折的应用₪距下关节面粉碎性骨折是一期融合还是复位内固定₪跟骨骨折畸形愈合治疗单一₪距骨骨折手术时机选择不当₪距骨骨折血供破坏，手术入路选择不佳₪脊柱关节病的腱止点末端型累及的跟腱炎、跖腱膜止点炎的治疗₪踝关节骨折₪Pilon骨折₪踝关节骨折畸形愈合₪Pilon骨折畸形愈合₪踝关节关节炎（创伤性、类风湿性、结核性、感染性）※共识₪移位的、不稳定的踝关节骨折（B/C型），均采用ORIF治疗₪重视下胫腓联合损伤的诊断和处理₪术前影像检查中三维CT的重要性争议₪后踝骨折的手术适应证、入路₪下胫腓联合损伤固定方法及固定效果评判标准₪三角韧带损伤的治疗原则※共识₪术前三维CT检查的重要性₪分期手术概念₪根据骨折类型和伤口情况灵活选择手术切口，例如前内或前外入路₪支撑钢板和辅助钢板的结合运用₪前内和后外双切口360度显露复位固定※难点与争议₪累及关节面的严重粉碎Pilon骨折，后期并发创伤性关节炎甚至致残等尚无有效的解决方法₪一期复位不良的PILON骨折的二期翻修₪分期治疗的手术步骤，一期仅行外架固定，留待二期完成内固定，还是同时内固定腓骨和后踝，二期才处理胫骨（更多取决于急诊处理医生的经验）₪踝关节骨折切开复位术中，腓骨长度及旋转问题₪踝关节陈旧性骨折手术方式选择₪跟腱陈旧性断裂手术切口及感染问题₪踝关节融合术，纠正力线问题₪马蹄内翻高弓畸形₠脑瘫后遗症₠儿麻后遗症₠先天性高弓足₪平足症₠副舟骨源性₠成年人获得性作者手术方式例数邻近关节退变(%)畸形矫正满意度(%)并发症(%)唐康来非融合205955陈建新融合68-7920Maria融合23758713Maria，TheJournalofFoot&AnkleSurgery,2008；陈建新，中国骨关节损伤杂志2009非融合技术在足踝部畸形的应用₪平足症病因认识不清₪副舟骨源性平足临床处理不当₪对垂直距骨引起的平足症认识不足₪高弓足肌力不平衡，肌腱转位选择不当₪缺乏非融合理念、综合性治疗理念₪踝关节撞击症₪跖腱膜止点炎伴骨刺形成₪跟腱断裂₪踝关节慢性不稳₪距骨顶骨软骨损伤₪下胫腓分离₪腓骨肌腱习惯性滑脱※•手术难度：由单纯探查、清理到关节镜下修复与重建手术•手术范围：由单纯关节内手术发展至内镜造腔手术•运动医学理念逐渐植入足踝部伤病※共识₪严重的韧带损伤-踝关节不稳定-踝关节创伤性关节炎₪所有的急性韧带损伤的RICE治疗和支具保护*₪多次的、反复的踝关节扭伤或踝关节不稳定者，应考虑手术干预争议和存在问题₪基层医生对外侧副韧带急性损伤的早期诊断治疗重视不够₪异体腱和人工腱的应用₪关节镜下修复距腓前韧带*AhmedSaleh,PrimaryCare，Vol40Issue2，June2013,Pages383–406※共识₪急性扭伤后,踝周慢性疼痛超过2周，应考虑软骨损伤的可能₪MRI诊断的重要性₪根据损伤面积大小选择微骨折和骨/软骨移植争议和存在问题₪较大软骨缺损的治疗效果欠佳₪较大面积骨软骨损伤的治疗选择：微骨折技术、取髌骨软骨马赛克植骨、取带骨膜髂骨植骨、取同侧胫骨带骨膜-松质骨植骨₪自体软骨细胞移植技术进展缓慢₪关节镜只能用于踝关节的误区₪距骨骨软骨损伤择期性踝关节融合的错误治疗方式₪运动损伤保守治疗错过了最佳治疗时间₪小切口=微创？₪踝关节置换/融合均有效的减轻疼痛、明显的改善步态。多中心研究表明，置换与融合术后5年的临床效果相似。₪如果术前踝关节僵硬，关节置换增加了踝关节活动度。₪如果术前踝关节活动较好，关节置换会导致关节僵硬。术后的功能锻炼增加踝关节的活动度。FlavinR.FootAnkleInt2013Oct;34(10):1340-8.ChoiJH.FootAnkleInt2013Nov;34(11):1472-8.₪踝三角韧带分浅层、深层。₪浅层包括：胫弹簧韧带[TSL],胫舟韧带[TNL],后胫距韧带浅层[STTL],胫跟韧带[TCL]₪深层包括：后胫距韧带深层[PTTL]，前胫距韧带[ATTL]₪前侧限制距骨外展，深层限制距骨外旋。₪急性三角韧带损伤，尽量一期修复₪慢性三角韧带损伤，77%导致慢性内侧不稳，需要等长修复。HintermannB.AmJSportsMed32:183-190,2004PatrickLötscher,.SportsMedecine2014Nov;290-295.₪大部分足踝部手术应用止血带时，止血带下方应用纱布衬垫防止皮肤并发症（消毒液灼伤）。₪踝上锥形止血带可不需要衬垫。NoordinS.JBoneJointSurg2009;91-A:2958–67.HilaryA.Bosman.TheFoot24(2014)72–74₪术中联合骨水泥或植骨填塞、高速打磨、冲洗、扩大清理等治疗，仍有较高复发率。₪截肢是骨巨细胞瘤的终极治疗。₪是否联合放疗仍然存在争议。RajivRajani,TheJournalofFoot&AnkleSurgery(2015)1–5.M.T.Korim.FootandAnkleSurgery20(2014)130–134₪地塞米松等甾体类药物注射用于急性镇痛。₪长期腱鞘内注射或局部封闭，会导致肌腱（跟腱、胫后肌腱、跖腱膜）的断裂。₪特别是小关节（跖趾关节等），会导致关节脱位等严重后果Pearlsandpitfallsinfootandankletreatment.ByJennieMcKee₪前足类风湿性关节炎治疗多种多样。₪第一跖趾关节融合+第二-五跖骨头切除术，可给患者带来更多的活动度₪第一-五跖趾关节融合也可缓解疼痛。但是，患者足底会形成无痛性胼胝体，并且前足推进时会感到不适感。Pearlsandpitfallsinfootandankletreatment.ByJennieMcKee₪籽骨骨折问题常常被忽视。患者跖趾关节外侧疼痛时，需要提高警惕。₪籽骨的全切除会导致跖骨头坏死₪籽骨骨折无法复位，尽可能部分切除籽骨Pearlsandpitfallsinfootandankletreatment.ByJennieMcKee38