脑出血护理查房

脑出血神经外科制作者崔培培（蚌埠医学院）指导者杨丽于民芳2014--4--202内容病历简介1概述2护理诊断3护理措施4665健康教育康复锻炼概述311223344定义病因及危险因素临床表现辅助检查52治疗要点病史◆患者彭广顺，男，66岁，因“突发意识不清、右侧肢体活动障碍4小时”于2014年03月28日11：01入院。◆病历特点：4小时前突发意识不清、右侧肢体活动障碍、大小便失禁。无糖尿病、肝炎病史。◆初步诊断：1、脑出血（左侧基底节区出血）2、高血压3（极高危）4入院查体◆BP：209/98mmHg◆神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，左肢肌力4级，右侧肢体肌力0级，四肢肌张力正常。5定义◆脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20～30℅，本病好发于50～65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。6病因危险因素•高血压并发细小动脉硬化•颅内动脉瘤•脑动脉畸形•脑动脉炎•血液病先天性血管畸形•梗死性脑出血•抗凝或溶栓治疗等•糖尿病•高血脂•活动少•吸烟•肥胖临床分类根据出血部位进行以下分类◆（1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。①壳核出血：基底节区的壳核是最为常见的出血部位，约50~60%②丘脑出血：占脑出血20%。③尾状核头出血813245◆（2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%~10%。◆（3）脑干出血：脑干出血约占脑出血的10，绝大多数为脑桥出血。◆（4）小脑出血◆（5）脑室出血临床表现脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命。◆小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡治疗要点13治疗要点应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用防止再出血常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血压随颅内压下降亦降低血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。控制血压控制脑水肿降低颅内压治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。辅助检查1.头颅CT是确诊脑出血首选检查方法。2.头颅MRI对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT。3.DSA能显示出脑血管的位置、形态及分布。4.其他血常规、血生化、心电图等。14病史◆患者彭广顺，男，66岁，因“突发意识不清、右侧肢体活动障碍4小时”于2014年03月28日11：01入院。◆病历特点：4小时前突发意识不清、右侧肢体活动障碍、大小便失禁。无糖尿病、肝炎病史。◆初步诊断：1、脑出血（左侧基底节区出血）2、高血压3（极高危）15主要护理诊断：1.脑组织灌注异常：与头晕、颅内压升高有关；2.潜在并发症：再出血、脑疝、上消化道出血。3.活动无耐力：与左侧肢体肌力下降有关4.睡眠形态紊乱：与焦虑、环境改变有关5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关16其他护理诊断：1.有感染的危险：与肺部感染有关2.自理能力缺陷：与脑出血致共济失调，绝对卧床有关3.焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关护理措施18一、脑组织灌注异常1.急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。2.避免情绪波动。3.安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视4.抬高床头15~30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。5.密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。6.监测血压，保持血压平稳。19二、潜在并发症----再出血◆1、严密控制血压，避免血压过高；◆2、密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常立即报告医生。◆3、避免搬动：病情危重者发病初24-48小时内避免搬动，12小时内大幅度翻身。◆4、减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力，剧烈咳嗽、打喷嚏等。20潜在并发症----脑疝1.要特别注意防止病人颅内压突然增高，对病人的意识状态进行严密细致的动态观察，主要是注意瞳孔的变化，一侧瞳孔散大，表明颅内压增高，双侧瞳孔散大，表明脑疝形成。2.观察有无剧烈头痛：头痛是进行性加重，伴恶心、呕吐。3.观察瞳孔变化：两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。4.观察意识状态：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。5.观察生命体征：血压升高、脉搏变慢、呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。6.保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续吸氧。21三、活动无耐力◆保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩；◆肢体功能锻炼护理：1、按摩可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿。每日2次，每次15-20min，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周，按摩腰轻柔、缓慢有节律地进行。◆在床上活动瘫痪肢体：鼓励患者锻炼患肢，做各种活动。◆安全护理：防止坠床及跌倒，确保安全，要求24小时不间断陪护，予上床栏。22四、睡眠形态紊乱◆尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素；如治疗躯体、精神不适和疾病；及时妥善处理好病人的排泄问题。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。◆心理护理措施：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠医.学教育网搜集整理。◆健康教育和指导：向病人和照顾者介绍有关睡眠和失眠的知识；让他们知道老年人睡眠型态紊乱为常见的主诉；同时让他们了解影响睡眠规律的因素有哪些，教给病人诱导睡眠的技巧等23五、有皮肤完整性受损的危险◆①协助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤。◆②观察骨骼突出部位的受压情况。◆③使用保护性措施，如气垫床。◆④生活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，避免局部刺激患者。◆⑤遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。24六、自理能力缺陷◆吸氧：持续低流量吸氧，可提高血氧含量。◆落实好各项基础护理，晨晚间护理每日一次，口腔护理每日两次，保持“三短七洁”。◆加强皮肤护理，定时翻身，按摩受压部位皮肤。◆给予清淡、少油腻、低糖、易消化饮食，少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免损伤脾胃。由于患者血钠偏低，予补盐水，但应注意血清钠的变化。◆保持二便通常，定时使用便器训练床上大小便，鼓励多饮水，多食粗纤维的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果。按摩腹部，促进肠蠕动，排便时避免用力，禁止灌肠，防止颅内压增高。注意做好肛周护理。25七、心理护理◆稳定病人情绪，避免一切不良刺激。护士及家属应表现极大地热情，事事处处关系患者，不得有任何不耐烦的表现，使病人心情舒畅，树立战胜疾病的信心。◆要积极进行心理疏导，讲解有关脑出血的有关知识，让病人了解病因，故不能急躁，不要坐起，要按时服药，不要屏气用力，配合治疗和护理。◆应保持安静、整洁、光线柔和的治疗环境，有助于稳定情绪，促进心理康复。26健康教育◆避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。◆饮食清淡，多吃含水分、纤维素的食物，忌辛辣等刺激性强的食物。◆生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。◆避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。◆康复训练过程艰苦而漫长，需要有信心、耐心、恒心，应在康复医师指导下循序渐进，持之以恒。◆定期测量血液，复查病情，及时治疗可能并存在的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病等。27康复锻炼◆一般在病后2—3周，即病人意识清醒，生命体症稳定了便可进行康复训练应按照人类运动发育时的归律，由简到繁，由易到难，顺序进行。运动时间由短到长，运动强度由低到高顺序进行，运动方式由被动、辅助到自主运动顺序进行。顺序如下；床上移动翻身→坐位→坐位平衡→双膝立位平衡→单膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行→上下楼梯。28康复锻炼◆在康复训练过程中，应强调的是重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌力训练。训练中应包含患侧恢复和健侧代偿。◆⑴床上训练：包括翻身和上下左右移动体位，腰背肌、腹肌及呼吸肌训练，上下肢活动以及洗漱、穿衣、进餐、使用便器等日常生活活动训练。29潜在并发症----上消化道出血◆注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状、遵医嘱给予保护胃黏膜的药物，如法莫替丁、奥美拉唑等。30康复锻炼◆⑵坐起和坐位平衡训练：先从半坐位（30度-40度角）开始逐渐增加角度、次数和时间→从床上坐→床边坐→椅子或轮椅坐。因患者坐位时，不能控制，常向患侧偏斜，接着应进行坐位平衡训练，从无依靠不能坐稳→躯干向不同方向摆动能坐稳→在他人一定外力推动下能坐稳。31康复锻炼◆⑶站立和站立平衡训练：先作站立准备活动（如坐位提腿踏步，患侧下肢肌力训练等，有条件可利用站立床训练），然后扶持站立→平衡杠间站立→徒手站立→站立平衡训练，要达到在他人一定外力推动下仍能保持站立平衡。◆⑷步行训练：步行是偏瘫患者生活自理的重要一环。先作步行前准备活动（如扶持立位下患肢前后摆动、踏步、负重等）→扶持步行或平行杠间步行→扶拐步行→徒手步行。在步行训练中应强调，必须注意改善步态训练。32康复锻炼◆关节活动：一般大关节活动恢复较好，手精细动作恢复较慢，需要强化训练。训练内容：①关节活动度训练：各关节功能活动训练，掌指、指间关节各方向活动强化训练，手的灵活性、协调性及精细动作训练。②日常生活能力训练：穿衣、洗漱、梳头、进餐、写字、握物等动作训练。③回归社会职业训练。33本病的主要护理诊断？1.脑组织灌注异常：与头晕、颅内压升高有关；2.潜在并发症：再出血、脑疝、上消化道出血。