骨科知识点

神经损伤的Sunderland分类?11951年Sunderland提出神经损伤分类方法Ⅰ度损伤：髓鞘损伤，损伤部位沿轴突的神经传导生理性中断，轴突没有断裂。不发生Wallerian变性。神经无再生，无Tinnel征（运动前移）Ⅱ度损伤：轴突断裂，损伤远端发生Wallerian变性，近端一个或多个结间段发生变性，神经内膜管保持完整（Schwann细胞基地膜）为轴突再生提供了完好的解剖通道。神经功能可以完全恢复。Ⅲ度损伤：轴突和内膜管断裂，但神经束膜保持完整。由于神经内膜管的破坏，导致结构紊乱。神经恢复不完全。Ⅳ度损伤：神经束膜损伤，可保留部分神经外膜和神经束膜，为发生神经干离断。Ⅴ度损伤：神经干完全离断。------------------------------------------2如何判断臂丛神经损伤？有下列情况出现时，应考虑臂丛神经损伤。①上肢5大神经（腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经）中出现任何2支神经的联合损伤（排除同一平面的切割伤）；②手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并肩或肘关节功能障碍；③手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并前臂内侧皮神经功能障碍。------------------------------------------3臂丛神经的组成？臂丛神经由C5-8及T1前支所组成。有5根3干2股3束几大神经主干；C56组成上干，C7组成中干，C8T1组成下干(位于第1肋骨表面，每干长约1cm)；前股、后股(位于锁骨表面，每股长约1cm)；内侧束（C8T1、下干前股）、外侧束（C567、上中干前股）、后束（C5678T1、上中下干后股组成）；束的长度约3cm。------------------------------------4臂丛发出的神经分支有哪些？C2345根发出膈神经（膈肌）C345根发出肩胛背神经（肩胛提肌、大小菱形肌）C567根发出胸长神经（前锯肌还受3-7肋间神经支配）C5678根发出斜角肌肌支颈长肌肌支上干C56发出肩胛上神经（岗上肌、岗下肌）上干C56发出锁骨下神经（锁骨下肌）外侧束发出胸前外侧神经（胸大肌锁骨部C567）外侧束发出肌皮神经（肱肌、肱二头肌、前臂外侧皮肤感觉C567）内侧束发出胸前内侧神经（胸大肌胸肋部、胸小肌C8T1）后束发出肩胛下神经（肩胛下肌、大圆肌）C56后束发出胸背神经（背阔肌C7）后束发出腋神经（小圆肌、三角肌、肩外侧皮肤感觉C56）后束发出桡神经13：手内在肌0，手外在肌9（8伸肌+拇长展肌），上肢肌4（肱三头肌、肘肌、旋后肌、肱桡肌）C5678T1内外侧束发出正中神经13.5：手内在肌4.5(桡侧蚓状肌2、大鱼际2.5拇短展肌拇对掌肌拇短屈肌浅头)，手外在肌9（桡侧腕屈肌、旋前圆肌、掌长肌、指浅屈肌、第1、2指深屈肌）内侧束发出尺神经17.5：手内在肌14.5(骨间肌7、尺侧蚓状肌2、小鱼际4掌短肌小指展肌小指短屈肌小指对掌肌；大鱼际1.5拇收肌拇短屈肌尺侧半)，手外在肌3（尺侧腕屈肌、第3、4指深屈肌）内侧束发出臂内侧皮神经（臂内侧皮肤感觉）内侧束发出前臂内侧皮神经（前臂内侧皮肤感觉）------------------------------------5如何判断臂丛神经损伤部位？临床上以胸大肌锁骨部代表C5-6，背阔肌代表C7，胸大肌胸肋部代表C8T1。上述肌肉萎缩代表损伤在锁骨上，即根干部损伤。上述肌肉功能存在代表损伤在锁骨下，即束支部损伤。若有背阔肌萎缩说明合并中干或C7神经根损伤。若有斜方肌萎缩耸肩活动受限、肩胛提肌与菱形肌萎缩，表示上臂丛神经根在近椎间孔处断伤或为节前撕脱伤。Horner征阳性（瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、半侧面部无汗）说明C8T1根性撕脱伤（节前）节前损伤暴力重，常合并昏迷、颈肩部骨折、术后剧痛。------------------------------------------6臂丛神经损伤定位诊断？桡N+正中N=C8根部桡N+正中N+尺N+肌皮N=C678T1根部桡N+腋N=后束桡N+肌皮N=C6根部正中N内侧根（除桡侧腕屈肌、旋前圆肌）+尺N+胸前内侧神经N（胸大肌胸骨头）=内侧束正中N外侧根（桡侧腕屈肌、旋前圆肌）+肌皮N（肱二头肌）+胸前外侧神经N（胸大肌锁骨头）=外侧束腋N+肌皮N（+肩胛上N+桡N（部分）+正中N（部分））=上干腋N+肌皮N+肩胛上N+肩胛下N+肩胛背N+桡N（部分）+正中N（部分）=上臂丛神经根损伤C567尺N+前臂内侧皮N+臂内侧皮N+正中N内侧根+正中N外侧根（部分）+桡N（部分）=下臂丛神经根损伤C8T1或下干损伤------------------------------------7臂丛神经损伤的手术指征？①闭合性臂丛神经节后损伤、保守治疗3月无任何功能恢复者；②闭合性臂丛神经节后损伤、保守治疗有功能恢复，但肢体主要功能未恢复者（肩外展、肘屈曲、腕背伸、拇对掌、指屈伸）；③闭合性臂丛神经节后损伤、保守治疗有功能恢复，恢复呈跳跃者；④闭合性臂丛神经节后损伤、保守治疗有功能恢复，但恢复中断3月；⑤闭合性臂丛神经节后损伤、合并锁骨骨折、第一肋骨骨折、腋部大血管损伤者；⑥闭合性臂丛神经节前损伤；⑦开放性臂丛神经损伤；⑧臂丛神经损伤经各类手术后，经1-3年随访无功能恢复者。------------------------------------------8臂丛神经损伤的诊断步骤？1，是否存在臂丛神经损伤：①上肢5大神经（腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经）中出现任何2支神经的联合损伤（排除同一平面的切割伤）；②手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并肩或肘关节功能障碍；③手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并前臂内侧皮神经功能障碍。2，节前还是节后损伤：(一)病史:节后损伤一般损伤较轻,合并昏迷及骨折者少见,灼性痛少见;节前损伤一般损伤较重,合并昏迷及骨折者多见,伤后有灼性痛.(二)体征:节后损伤斜方肌萎缩不明显,耸肩功能正常,Horner征阴性；节前损伤斜方肌萎缩严重,耸肩功能受限,Horner征阳性．（三）肌电变化：节后损伤SNAP,SEP都消失；节前损伤SNAP存在,SEP消失．组胺试验：节前损伤阳性反应节后损伤阴性反应3，损伤的部位：锁骨上或锁骨下临床上以胸大肌锁骨部代表C5-6，背阔肌代表C7，胸大肌胸肋部代表C8T1。上述肌肉萎缩代表损伤在锁骨上，即根干部损伤。上述肌肉功能存在代表损伤在锁骨下，即束支部损伤。根据损伤神经的不同组合再分锁骨上的根或干的损伤;相邻两大神经的联合损伤为干损伤，不相邻的两大神经的联合损伤为束损伤4，根，干，束，支的定位诊断：------------------------------------胸廓出口综合症（臂丛神经血管受压症）？臂丛神经及锁骨下动静脉在颈肩部胸廓出口处受压，出现手及上肢酸痛麻木乏力、肌肉萎缩及锁骨下血管受压征象等表现，称为胸廓出口综合症。病因主要有斜角肌肥厚痉挛、颈肋、纤维束带等，多发20-40岁女性，表现为尺神经、前臂内侧皮神经损伤症状。上肢高举试验、Adson（斜角肌压迫试验）挺胸试验、肩外展试验阳性。X线示颈肋、颈7横突过长。------------------------------------Tinel’ssign由远端向近端沿神经干叩击，一旦叩到某部位，该神经支配的皮肤有麻痛或放射性疼痛，提示该神经已再生到这里。须注意：如系了解神经再生的情况，必须由远端逐渐向近端叩击，如由近端向远端叩击，可能Tinel征要向远段延伸4～6cm，可能更远。这是由于以后的麻痛觉被再生远端的皮肤振荡所激发，是不准确的。在周围神经卡压的病人，Tinel征的检查十分重要，不过主要是寻找Tinel征最明显处，应反复沿怀疑被卡压的神经干远端向近端叩击，再从近端向远端叩击，Tinel征最明显处，即神经卡压的部位。------------------------------------Horner’ssign：颈部交感神经链损伤，颈下交感神经节受损的表现，临床上症状有四方面：眼裂变小、眼球凹陷、同侧面部出汗减少、瞳孔变小。前三种情况时间长后可以代偿，瞳孔变小会遗留下来。提示近椎孔臂丛神经损伤。诊断节前损伤的可靠率85％以上。-----------------------------------桡神经卡压的检查中指试验：患者坐位，用力伸肘、平伸腕、平伸手指，检查者抓住中指突然向下屈，引起肘部疼痛为阳性，提示骨间背神经卡压症或桡管综合征。-----------------------------------屈肘试验：将双侧肘关节主动屈曲到最大限度，很快引起患侧手尺侧发麻、疼痛或感觉异常，为阳性。提示肘部尺神经卡压。这是由于最大屈肘时尺神经将受到较严重牵拉，而诱发该体征。------------------------------------腕掌屈试验(Phalentest)：双手背紧贴，手指下垂前臂于胸前呈一直线。如在1分钟内桡侧3个半手指麻痛为强阳性。3分钟内麻痛为阳性。提示腕部正中神经卡压即腕管综合征。------------------------------------腕背屈试验（ReversePhalen征）：双手伸指掌侧合拢，前臂于胸前呈直线。如在1min内桡侧3个半指麻痛为强阳性，3min内麻痛为阳性。提示腕管综合征。------------------------------------颈部压痛试验：患者坐位，头转向被检查侧，沿胸锁乳突肌后缘向颈椎横突压迫，正常人亦有压之酸痛觉，应两侧比较。在颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交界处有明显压痛，常常提示C5神经根可能受压。-----------------------------------肩外展试验（Wrighttest）：被检查者坐位、挺胸，检查者扪及其腕部桡动脉后，令其上肢外展90o～100o左右，前臂旋后，两手掌心朝向耳屏。加强试验：头颈转向对侧。在上肢及头颈活动过程中记录桡动脉搏动的变化。如以桡动脉搏动减弱为阳性，该试验在正常人群中阳性率高达84％，而桡动脉搏动消失仅占15％。该试验又称胸小肌试验，以往认为肩外展时胸小肌被拉紧，腋动脉向上弯曲而受压，但我们在胸壁手术中发现部分Wright试验阳性的原因是肩外展后喙锁韧带压迫腋动脉所致。------------------------------------斜角肌试验(Adsontest)：被检查者坐位、挺胸，上肢外展15o，后伸30o。检查者扪及其腕部桡动脉搏动后，令其头颈过伸至不能再伸，并逐渐转向检查侧和对侧下颌向肩峰，记录头颈活动过程中，桡动脉搏动出现的变化。向健侧旋转阳性，为中斜角肌卡压，向患侧旋转阳性，为前斜角肌卡压。该试验亦以桡动脉搏动减弱和消失为阳性，正常人群中阳性率为7％，而TOS患者中Adson试验阳性率亦仅占14.7%，因此，单独用该试验诊断TOS是不够的，该试验的敏感性较低，而特异性较高，阳性几乎有肯定的价值，但发生率太低，阴性并不能排除TOS。------------------------------------肋锁挤压试验(Edentest)：被检查者坐位、挺胸，肩外展15o。检查者下蹲，一手握住检查侧的手，另一手扪其桡动脉搏动。沿被检查上肢的纵轴，逐渐加力牵引，并记录桡动脉搏动的变化。在正常人群中，检查者用力牵引后，桡动脉搏动完全消失22％，显著减弱37％。该项检查的最大缺点是结果随检查者的用力大小而改变。但我们仍认为该试验的临床意义是阳性至少可以说明被检查者上肢带的韧带较松弛，拎重物时肋锁间隙容易变小。------------------------------------上臂缺血试验(Roostest)：被检查者站立、挺胸，双臂外展90o，外旋位屈肘90o，掌心对耳，双手握拳，然后5指全部伸直为1次动作，1次/秒，一直到手臂发酸不能坚持时记下时间。该检查亦可被认为是活动的Wright试验。在正常人群中调查100人，发现