骶管封闭治疗腰椎间盘突出及骨质增生的体会

骶管封闭治疗腰椎间盘突出及骨质增生的体会文章来源：2005-12-1916:15:40符毕才杨钦文2005-12-1313:09:30中华医药杂志2004年7月第4卷第7期【摘要】目的了解骶管封闭治疗腰椎间盘突出及膨出退化以及骨质增生、坐骨神经痛的临床效果。方法选择1998～2003年间共196例患者，用激素、维生素等混合液20～25ml，经骶孔注射给药5～7天1次，3次为1疗程，观察其临床效果。结果平均改善率为90%，其中单纯改善率为96%，兼有两节段改善率为86%，伴有椎管狭窄及退化者改善率为70%。结论总的来看骶管封闭疗法安全、简单、经济有效，只要有临床经验的医师操作，是腰椎病痛症和手术疗法最有效的方法之一。关键词骶管封闭腰椎间盘突出症膨出骨质增生椎管狭窄自1998～2003年我科用骶管封闭疗法治疗腰椎疾患共196例，平均改善率为80%以上，结合临床，就本疗法的机制及操作要点分别分析报告如下。1临床资料1.1一般资料本组196例，男142例，女54例，年龄20～82岁，平均56岁。90例皆CT证明有腰椎间盘突出，其中L4～549例，L551例，两节段同时兼有者96例。同时伴骨质增生85例，伴椎管狭窄23例，伴椎间盘膨出10例，还有腰椎退化37例。药物选用确炎舒松-A20～40mg，VitB1100mg，VitB21mg，2%利多卡因3～5ml，加生理盐水20～25ml，5～7天1次，3次为1个疗程，个别病例可增加1个疗程，最多不超过3个疗程。1.2操作方法取屈膝侧卧位，充分显露骶部，常规消毒铺巾，消毒前肛周先垫一无菌纱布。确定骶管位置，两骶骨角之间可触及一弹性凹陷即为骶裂孔。术者将食指与拇指压在骶骨角上，用7号注射针于两指之间垂直刺入皮肤，当刺过骶尾韧带时有落空感，表明针尖已进入骶管腔。此时将针尾向足方向倾斜30～45°，一般进针2～4cm，抽吸无脑脊液、血液后缓慢注药，注药应无阻力或稍有阻力，5～10min注完，拔针后用无菌纱布覆盖针孔，令患者平卧抬高臀部15～30min。1.3治疗结果平均改善率为90%，其中单纯改善率为96%，兼有两节段改善率为86%，伴有椎管狭窄及退化者改善率为70%。2讨论突出的椎间盘组织及膨出组织以及骨质增生、椎间孔狭窄等都对神经根机械、化学及自身免疫刺激是腰椎病公认的发病机制。机械刺激是最根本的病理机制，机械、化学及自身免疫刺激所引起的无菌性炎症是产生症状的直接原因，如有效地消除无菌炎症是治疗的关键。药物经骶管进入硬膜外腔，直接作用于神经根及脊髓，阻断疼痛的传导通路及其恶性循环，解除病变部位的肌挛缩及血管收缩，促进局部血液循环，促进炎症物质的吸收，从而起到消除炎症解除疼痛的目的。药物在硬膜外腔中扩散，主要受药物容量、硬膜外腔容积和注药速度等因素影响。它在硬膜外间隙中向头部扩散力很强，所以只要注入达骶管容量（25～30ml）的药液时，药物就可以向上扩散到发病部位的神经根和脊髓。确炎舒松-A能降低毛细血管通透性，减轻水肿，抑制炎症浸润和渗出，防止炎性粘连，对各期的炎症都起抗炎作用，同时还有降低细胞膜通透性、减轻自身免疫反应的作用。B族维生素可以改善神经的营养和机能状态。低浓度的利多卡因可阻滞交感神经传导，加速炎症代谢产物的排泄和水肿的吸收与消散。这种激素混合液多量快速地注入硬膜外腔，一方面可通过硬膜外腔向椎间孔方向扩散，分离神经根粘连，另一方面可使病变椎间隙及神经根管扩张，加强药液在炎症部位的扩散，抑制组织胺和其它毒性物质的释放，改善微循环，减轻细胞损伤，修复髓鞘促进再生，从而达到消炎止痛的目的。骶管封闭治疗应掌握以下要点:（1）注药时可有局部轻微酸胀、肛周麻木下肢放射性疼痛等正常反应;（2）若病人局部胀痛严重且注药阻力较大，则可能针头在骨膜下或穿刺过浅，未进入骶管腔;（3）若出现头痛头晕、恶心呕吐、头皮发麻、舌麻、眼花耳鸣等症状，应减慢注药速度，或停止注药平卧床上休息，一般不需特殊处理;（4）骶管封闭临近会阴，应注意严格的无菌操作，以防感染;（5）有激素禁忌证者应避免大剂量应用，也可用其它药代替。查阅近几年国内骶管封闭治疗腰椎间盘突出症的相关文献,归纳整理,将其分类,以便于临床交流和研究。该治疗方法简单易操作,痛苦小,见效快,疗程短,病人易接受,特别适合于基层医院和卫生医疗机构的门诊治疗。【关键词】骶管封闭腰椎间盘突出症治疗腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退变、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。骶管封闭治疗是将一定量的局麻药、激素或神经营养药等药物经骶裂孔注入骶管内,药物进入骶管硬膜外腔后浸润腰、骶神经根,并渗到椎间孔,沿骶丛神经扩散,达到阻断疼痛刺激传导的作用。1单纯骶管封闭宋兴贤[1]采用骶管封闭方法治疗腰椎间盘突出症患者80例,选用药物是醋酸确炎舒松-Ａ注射液5ｍL（50ｍg）、2％利多卡因注射液5ｍL、无菌注射用水12ｍL,总液体为22mL,结果优良率96.3％。吴圣润等[2]采用骶管封闭治疗腰椎间盘突出症1200例,药物选用2%利多卡因10mL、地塞米松10mg、维生素B10.1mg、维生素B120.5mg,加注射用水20～25mL,常规经骶裂孔注射完毕,取仰卧位,行双下肢直腿交替抬高,牵引神经根,7d1次,3次为1个疗程。按腰痛疾患治疗成绩判定标准判定疗效,本组总的平均改善指数为0.52,总的改善率是85%。腰椎间盘突出症引起腰及坐骨神经痛的主要原因是突出椎间盘的髓核组织压迫神经根,并释放化学介质及引起自身免疫反应,产生无菌性炎症,刺激神经根及外层纤维环中的窦椎神经,因此，有效地消除局部的无菌炎症是保守治疗椎间盘突出的关键。单纯骶管封闭治疗的主要理论药物经骶管进入硬膜外腔,可直接作用于病变部位,促进局部炎症介质的吸收,抑制局部无菌性炎症,解除病变部位的肌挛缩及血管收缩,促进局部血液循环,从而达到消除局部炎症,减轻神经根充血、水肿,缓解疼痛的目的。2骶管封闭结合手法傅有芽[3]用2%利多卡因3～5mL、确炎舒松-A20～40mg、维生素B1100mg、维生素B121mg、0.9%生理盐水20～25mL骶管封闭后依次行揉按、斜扳、压腿、牵引手法治疗85例，总有效率91.8%。黄俊卿[4]以2%利多卡因5mL、醋酸曲安奈德25mg、维生素B1200mg、维生素B120.15mg、生理盐水10mL骶管封闭配合手法按摩及功能锻炼治疗腰椎间盘突出症93例,随访时间6～24月,平均13月,总有效率95.7%。李万林等[5]用2%普鲁卡因10mL、氟美松10mg、维生素B6100mg、维生素B120.25mg加注射用水到20mL骶管注射，配合牵引、手法推拿，取得满意效果。敖宇空[6]治疗腰椎间盘突出症159例，以2%利多卡因5～8mL、曲安奈德注射液40mg、生理盐水30mL、维生素B1100mg、维生素B120.15mg,依据骶管裂孔解剖特点骶管注射结合推拿治疗1～3周后，治愈115例,占72%,总有效率92%。结合手法可使病变部位紧张的肌肉松弛,解除痉挛,恢复患处紊乱的肌纤维和修复断裂的肌纤维,使椎间隙增宽,产生椎间隙负压,从而肌肉松弛,突出物逐渐移回原位,也可改变神经根与突出物的关系。3骶管封闭结合牵引郑可丰等[7]骶管封闭配合三维牵引治疗腰椎间盘突出症50例,随访时间3月至2年，参照改良的MACNAB疗效标准判定疗效。结果总有效率92.0%,优良率82.0%,优于单独应用骶管封闭治疗。黄福云等[8]应用三维牵引结合骶管内封闭治疗腰椎间盘突出症78例，均获得3～6月随访,根据watts的疗效评定标准,总优良率85.9%。史中亚[9]以0.9%生理盐水100mL、2%利多卡因10mL、10%碳酸氢钠10mL、曲安奈德40mg、维生素B1100mg、维生素B650mg、维生素B121mg、地塞米松10mg骶管注射后，行三维牵引复位术,结果总有效率92.5%。张增田等[10]取2％利多卡因100ｍg、氟美松5ｍg、维生素Ｂ12注射液500μg、维生素Ｂ1注射液200ｍg加０.９％生理盐水配制成25ｍL复合液,骶管封闭结合骨盆牵引及骨质增生膏穴位外敷454例,总有效率98.7％。腰椎间盘突出症是由于神经根的压迫性损伤造成神经根内毛细血管通透性增高,导致水肿形成,反复的机械性应力刺激,由此引起神经根缺血、缺氧诱发疼痛,同时机械压迫亦形成无菌性炎症,继而形成局部血液循环障碍,骶管注射药物可直达病灶,从而起到迅速消除神经根水肿、改善神经根血液循环、松解神经根粘连的作用；而牵引可扩大椎间隙，纠正小关节的错缝失稳,通过牵引的缓冲作用可使椎间盘内形成负压,促使椎间盘的还纳复位扩大椎间隙,从而解除压迫,恢复腰椎生物力学平衡，牵引还可以缓解肌肉的痉挛,有利于充血水肿的吸收,又可解除神经根的压迫与粘连。4骶管封闭结合中药刘守海[11]采用骶管封闭配合中药身痛逐瘀汤加减口服治疗腰椎间盘突出症288例，结果优106例(37%),良150例(52%),可29例(10%),差3例(1%)。黄成国[12]以骶管硬膜外封闭加身痛逐瘀汤治疗腰椎间盘突出症58例，结果治愈36例，显效14例，好转6例，无效2例。李现林[13]采用骶管注射配合中药内服治疗腰椎间盘突出症262例,取得了显著疗效。两法合用可提高临床治愈率,比单纯硬膜外激疗42%～50%的治疗满意率[14]有所提高。中药治疗着重辨证求因、审因论治,依据不同证型选方用药以求其本,从而达到巩固疗效的作用。5骶管封闭结合手法、中药等多种方法治疗周国荣等[15]通过骶管封闭、手法按摩、中药内服治疗腰椎间盘突出症113例,总有效率为96.5%。冮相保等[16]通过骶孔注射治疗腰椎间盘突出症230例,总有效率达83.1%。王彬[17]用非手术疗法(骶管封闭、推拿、中药内服)治疗本病患者117例,有效率为95.5%。黄贤武[18]用牵引、按摩、正骨、中药熏蒸局部以及中药内服的非手术方法治疗本病,优良率为93.75%。吴征等[19]以牵引、中药熏蒸局部、按摩、正骨治疗380例,优良率达96%。李现林[13]采用骶管注射配合整脊疗法及中药熏蒸治疗腰椎间盘突出症184例,总有效率97.28%。张勇等[20]通过牵引针刺、理疗、推拿及注射等方法综合治疗腰椎间盘突出症480例,总有效率98.7%。刘超群等通过牵引、骶管封闭及手法、功能锻炼配合中药内服综合治疗腰椎间盘突出症130例,优良率为90%。傅炳国采用传统手法,粗银针温针灸、腰椎牵引、骶管封闭等综合疗法治疗131例，总有效率为97%。综合治疗的理论依据是运用多种治疗方法,发挥各自的疗效,相互协同以达到更好的治疗目的。6骶管封闭配合针灸肖绍武[21]观察电针、骶管封闭、牵引3者结合治疗腰椎间盘突出症的疗效,结果优于单纯骶管封闭、牵引治疗。刘素建通过针灸配合骶管封闭治疗腰椎间盘突出症疗效优于单纯行骶管裂孔冲击治疗。郭蕴屏等[22]采用针刺配合骶管封闭综合治疗腰椎间盘突出症120例，总有效率97.50%。针刺可通过促进外周炎性组织阿片肽的释放而发挥免疫调控作用,能改善神经根周围循环,消除炎性介质,抑制伤害性信息的传导,缓解肌痉挛,减轻和消除神经根炎性水肿，与骶管封闭治疗结合起到协同作用。7骶管封闭结合其他方法张留贵等[23]采用胶原酶椎间盘内注射溶解术加骶管注射封闭,综合治疗腰椎间盘突出症引起的急慢性腰腿痛600例取得了较满意的效果。胶原酶椎间盘内注射后腰痛加重为最常见的术后反应,为了解除病人术后疼痛,缓解症状,达到彻底治愈目的,在行胶原酶溶解术的同时,用骶管封闭治疗术后引起的腰腿痛,是一种解除病人痛苦的有效方法之一。胡彦等[24]用经皮激光加激素、维生素等的混合液20～25mL经骶孔注射给药,结果术前症状与术后症状对比腰椎间盘突出症临床症状改善良好。汽化后周围组织的炭化和纤维组织的增生有利于突出椎间盘回缩,骶管内封闭的混合液进入脊神经根和脊髓,其渗透作用可使受压水肿的神经根脱水,并可阻断神经传导和疼痛传导通路,使受压损伤的神经根周围Na+浓度提高,从而有利于动作电位的形成,恢复神经正常生理功能。8探讨骶