输尿管结石及钬激光碎石术.

输尿管结石及钬激光碎石术泌尿外科---张燕概述输尿管结石一般是肾结石在排出过程中，暂时受阻在输尿管的狭窄处导致的。原发输尿管结石很少见。如输尿管结石没有排出，可能在停留部位逐渐长大。输尿管结石通常伴有明显的症状，如肾绞痛、血尿，输尿管结石还常造成梗阻和肾积水，这些都需要急诊治疗。病理生理尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。输尿管有三个生理狭窄处，即：肾盂输尿管连接处、输尿管跨过髂血管处及输尿管膀胱壁段结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于三个生理狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见。尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。所有这些病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等有关。多发人群青壮年是高发人群：发病的高峰年龄是20~50岁，也就是好发于正值壮年的劳动力人群，其中男性是女性的2~3倍。症状腰部绞痛血尿2肾积水3发热41无症状5腰部绞痛输尿管结石的典型症状，通常在运动后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，因为太疼了常形容为“刀割样”，同时可以出现下腹部及大腿内侧疼痛、恶心呕吐、面色苍白等。病人坐卧不宁，非常痛苦。有些患者表现为腰部隐痛、胀痛。疼痛之后，有些患者可以发现随尿排出的结石。血尿约80%患者出现血尿，其中只有一部分能够肉眼发现尿是红色的，大部分只有通过化验尿才能发现。肾积水结石堵塞了输尿管，尿液排出不畅，造成肾积水。有的肾积水可以没有任何症状。长期肾积水，会造成患侧肾功能受损。双侧肾积水严重者可能导致尿毒症。发热输尿管结石也可以诱发细菌感染，导致肾积脓、高热。因为结石阻碍了尿液的排出，细菌不能及时排出，严重时可导致败血症，危及生命。无症状不少患者在体检时偶然发现输尿管结石，没有任何症状。诊断泌尿系统X片可以作为输尿管结石的初步检查方法，约10%的输尿管结石不显影。由于大部分输尿管被肠管和骨骼遮挡，B超一般只能探查到输尿管上段，所以B超不是诊断输尿管结石的好方法。确诊输尿管结石需要依靠CT及静脉尿路造影（IVU）。鉴别发生肾绞痛了时需要与胆囊炎、阑尾炎、肠梗阻、输尿管狭窄、输尿管肿瘤等鉴别；腹部钙化点需要鉴别胆囊结石、淋巴结钙化、肾结核、盆腔静脉石等。治疗治疗措施非手术治疗手术治疗非手术治疗通常小于5mm的输尿管结石，80%~90%能在6周内排出，所以一般选择保守治疗。可以服用排石中药、配合解痉镇痛药物、输尿管松弛药物等。手术治疗根据中华医学会泌尿外科学分会的《尿路结石诊疗指南》，大于5mm的输尿管结石，可以选择体外碎石，也可选择输尿管镜取石。一般来说，输尿管上段的结石，体外碎石效果较好；输尿管中下段的结石，输尿管镜取石的把握度较大。如果输尿管结石太大、体外碎石或输尿管镜治疗失败，可选择切开取石。输尿管镜碎石术，是利用一条直径3mm左右的细镜，经过尿道、膀胱插入输尿管，将输尿管结石或肾脏结石击碎取出。它利用人体天然的泌尿系统腔道，不在身体上做任何切口，是一种纯粹的泌尿外科腔镜微创手术。适用于保守治疗无效的各种输尿管结石、以及部分肾结石。与开放手术相比，具有损伤小、痛苦轻、恢复快等优点。输尿管镜下钬激光碎石术优势1与开放手术相比，输尿管镜碎石术具有损伤小、痛苦轻、恢复快等优点。手术后通常1天就可以出院了，在有些医院可以进行门诊日间手术。2与体外碎石相比，输尿管镜碎石术避免了反复多次治疗、等待排石过程长、碎石效果的不确定性等问题。3输尿管镜碎石还适用于因为严重心脑血管疾病需要服用抗凝药物的患者，通常这些患者是开放手术或体外碎石的禁忌证。技术特点输尿管碎石术也是一种技术性非常强的手术。人体的输尿管长度约25cm左右，从肾脏沿腹腔后壁迂曲延伸到膀胱，其直径通常只有3~4mm，经过输尿管镜找到结石并将结石击碎，是一种挑战。虽然现在的输尿管镜都比较细，前端的直径可以达到2~3mm，在输尿管镜碎石过程中仍存在发生结石移位、输尿管穿孔、尿液外渗、输尿管断裂、感染、水中毒、甚至是肾脏破裂等手术风险。因此需要非常仔细、规范的操作技术。现在应用的输尿管镜有半硬镜和纤维软镜之分。通常治疗输尿管结石采用半硬镜，就是普通的输尿管镜。纤维软镜可以治疗那些普通输尿管镜无法治疗的输尿管上段的结石、以及部分较小的肾盂、肾盏结石。输尿管镜手术的碎石工具以钬激光为最佳。技术特点经输尿管镜钬激光碎石适应于结石在输尿管中下段停滞、膀胱结石或输尿管结石下排缓慢疼痛反复发作。适应症禁忌症1.有血凝障碍。2.曾有肾脏手术史估计经皮肾穿刺易导致大出血者。根据患者年龄或健康状况,选择硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。患者取截石位,钬激光碎石时,细软的钬激光光纤在输尿管镜的引导下,通过尿道抵达结石部位,术者通过连接在输尿管镜的电视显示屏观察结石在体内的形态、大小、位置与周围组织的关系等,根据结石的位置及特性,选择钬激光治疗的功率,然后操作激光控制器,传送钬激光,将结石一一击碎或成为粉末,随尿液一起排出体外。方法1、心理护理：针对很多患者对钬激光腔内碎石术缺乏了解，担心效果不好，产生焦虑的心理，专科护士应当积极做心理护理。积极为患者介绍钬激光的基本原理、手术过程、术后注意事项，以及术后不适的原因，恢复时间，处理方法及手术前、后可能留置管道的重要性和目的等。耐心回答患者提出的种种疑问，消除或减轻他们的紧张情绪。让患者同手术成功的病人进行交流沟通，树立患者对手术成功的信心2、术前常规准备：禁食12H，禁饮4H。常规备皮，术前晚灌肠术前护理1严密观察病情变化：对患者进行心电监护，低流量持续吸氧。由于手术后的创伤、麻醉、术后疼痛、紧张等因素，术后患者血压、心率、呼吸常出现变化。术后出现高血压可舍下含服心痛定10mg～20mg；术前有高血压，术后持续高血压患者应用硝普钠配置液静滴，滴数根据血压情况随时调节。2体位护理：术后24小时内以平卧为主，双下肢可适当活动，如屈曲、伸腿，可缓解长时间体位受限出现的不舒适；术后24h内生命体征平稳后鼓励患者早期下床活动，促进肠功能恢复和膀胱功能的恢复。3疼痛护理：如病人出现膀胱区及尿道痉挛性疼痛，可按自控镇痛泵2～5s，未应用自控镇痛泵的病人可直肠给药缓解疼痛，如双氯芬酸钠栓一枚塞肛门。4预防结石复发：手术6h后鼓励患者多饮水，保持尿量2000ml／d，既可以减少尿路感染的机会，又有利于残存结石的排出；严密观察尿液颜色、腹部体征。术后护理1、术后导尿管妥善固定，引流管固定位置不得高于尿道口，以防尿液引流不畅或倒流，防止受压、反折、阻塞。2、每天更换一次性引流袋，定时放出引流袋中的尿液；一般留置尿管时间为24h，如出现血尿颜色加深可适当延长拔管时间。3、保持会阴部清洁。每日给予会阴护理两次。鼓励病人多饮水。4、要观察引流的小便的颜色、量、性质，并进行记录。管路的护理导尿管的护理双J管又称猪尾巴管，因两端卷曲，每端形似猪尾巴而得名，由于其内支架和引流的作用，能解除输尿管炎症、水肿引起的暂时性梗阻。防止术后漏尿和输尿管狭窄。同时。集合系统不与外界直接相通，可避免肾造瘘引起的出血和感染。因无外引流的不适和限制感，患者术后可早期下床，有利于术后康复。一般双J管术后到一定时间需要回当时手术的医院在膀胱镜下拔出什么是输尿管双J管1、带管期间不做剧烈活动，避免上举及下蹲动作，不提重物，以免双J管移位。2、留置双J管可引起患侧腰部不适，术后早期多有腰痛，主要是插管引起输尿管黏膜充血、水肿以及放置双J管后输尿管反流所致。患者应卧床休息，健侧卧位或半卧位，有利于尿液引流。韶关市粤北人民医院泌尿外科田超3、患者出现膀胱刺激症状，主要由于双J管放置不当或双J管下移，刺激膀胱三角区和后尿道所致。指导患者增加饮水量，增加排尿次数，不宜憋尿，不宜作剧烈活动，排尿时不宜过于用力，应遵医嘱给予解痉药物治疗。4、拔除尿管时须小心勿带出双J管，拔除尿管后须观察有无漏尿现象，如有漏尿现象即刻摄X线片证实。5、双J管于手术后1～3个月在膀胱镜下拔除。双J管的护理如何防治双J管有哪些并发症1）膀胱输尿管返流:双J管具有双向引流作用，使用双J管后，膀胱输尿管抗返流机制消失，膀胱压大于肾盂压引起尿液返流。术后应保留导尿管通畅，并常规使用抗生素，拔出尿管后鼓励患者多排尿，使膀胱处于空虚状态。有下尿路梗阻者。感染：双J管的存在使膀胱输尿管内尿液返流率增高,从而导致肾脏的逆行感染。置管后尿液不断被引流,肾盂输尿管圆锥失去了充盈刺激,致输尿管蠕动明显减弱或消失,同时尿液返流率增加。因此应避免膀胱过度充盈和防止腹压增高。发生感染时合理应用抗生素控制感染,增加输液量补充营养。2）双J管上移:是应用双J管最常见的并发症，处理相对复杂，其发生原因可能为:双J管下端插入膀胱过少，下段弯曲不够，膀胱输尿管返流蠕动及双J管刺激膀胱收缩使用双J管缓慢向上回缩移动。放置好双J管后退出内芯时，将下段双J管向上退出膀胱。3）双J管下移至膀胱内:术者担心放置入膀胱内长度不够，肾盂端双J管置入过短。且由于患者活动和重力因素，双J管下移脱落至膀胱内4）双J管未置入膀胱。双J管通过壁间段时有一定阻力，进入膀胱后有突破感，同时继续置入4～5cm5）置管后有显著腰痛、血尿、膀胱刺激症状，患者对双J管不适应或双J管质地过硬，管径过大。双Ｊ管放置位置不佳（下端过长越过膀胱中线，或导管上端位置太高至肾盏处）及双Ｊ管放置时间过长拔出后，症状可缓解。