输尿管结石首次病程记录

1000622首次病程记录2015-08-0815:19分一、病史特点1、符益春，男性，45岁，因“左下腹痛半血尿5小时”入院。2、患者今早5点时无明显诱因出现左下腹痛，呈持续性，解小便时颜色呈浓茶色，无尿频尿急，无头昏头痛，无恶心呕吐，今日遂来我院门诊就诊，门诊查B超示双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血++，尿蛋白++，门诊拟“输尿管结石”收入住院，患者自起病以来，精神欠佳，无发热畏寒，食纳、睡眠欠佳，大便正常，小便颜色呈浓茶色。3、体格检查：体温：36.7℃，脉搏：73次/分，呼吸21次/分，血压125/78mmHg，急性痛苦面容，神志清晰，自主体位，口唇无发绀，两肺呼吸音清，两下肺未可闻及干湿啰音。心前区未见异常隆起.心率73次/分，心律齐，P2A2,未闻及额外心音及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，左下腹平脐处有压痛、无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，双肾有叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢未见畸形。双下肢无水肿。4、辅助检查：B超示：双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血++，尿蛋白++二、拟诊讨论：1、初步诊断:双肾结石左输尿管结石左肾积水2、诊断依据:（1）左下腹痛半血尿5小时（2）查体：体温：36.7℃,急性痛苦面容，自主体位,心肺无异常，腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，左下腹平脐处有压痛、无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，双肾有叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢未见畸形。双下肢无水肿。（3）辅助检查：B超示：双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血++，尿蛋白++。3、鉴别诊断：1、胆结石：胆结石可导致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆，胆结石合并有胆囊炎时，可出现有上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的肿大胆囊，或便捷不清，B超检查可鉴别。2、肾结核：肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别，肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症，经一般抗生素治疗无明显效果，鸟中有脓细胞，而普通的尿培养无细菌生长，有时伴有肺结核或者肾脏的小结合病灶，可用B超鉴别。三、诊疗计划:1、完善相关检查：三大常规+B超胸片,心电图；2、给予抗炎、康感染：头孢唑肟钠、奥硝唑；3、扩张输尿管，大剂量输液冲击疗法4、给予排石：排石颗粒；4、根据辅助检查调整治疗方案；医生签名：金彩萍1000622015-08-0909:30金彩萍主治医师查房记录今金彩萍主治医师查房后结合病史诉：患者男性，因“左下腹痛半血尿5小时”入院。查体：体温：36.9℃，脉搏：74次/分呼吸：20次/分，血压116/70mmHg，急性面容，神志清晰，口唇无发绀，两肺呼吸音清，两下肺未可闻及干湿啰音。心前区未见异常隆起.心率74次/分，心律齐，P2A2,未闻及额外心音及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，左下腹平脐处有压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，双肾有叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢未见畸形。双下肢无水肿。辅助检查B超示：双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血++，尿蛋白++。目前诊断：双肾结石，左输尿管结石，左肾积水。鉴别诊断：1、胆结石：胆结石可导致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆，胆结石合并有胆囊炎时，可出现有上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的肿大胆囊，或便捷不清，B超检查可鉴别。2、肾结核：肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别，肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症，经一般抗生素治疗无明显效果，尿中有脓细胞，而普通的尿培养无细菌生长，有时伴有肺结核或者肾脏的小结合病灶，可用B超鉴别。同意目前诊断和治疗，继续抗感染，输液，扩张输尿管，排石等对症支持治疗。医生签名：金彩萍15-08-1010:30分杨宏辉副主任医师医师查房记录今杨宏辉副主任医师查房后结合病史诉：患者男性，因“左下腹痛半血尿5小时”入院。查体：体温：36.9℃，脉搏：74次/分呼吸：20次/分，血压116/70mmHg，急性面容，神志清晰，口唇无发绀，两肺呼吸音清，两下肺未可闻及干湿啰音。心前区未见异常隆起.心率74次/分，心律齐，P2A2,未闻及额外心音及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，左下腹平脐处有压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，双肾有叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢未见畸形。双下肢无水肿。辅助检查B超示：双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血++，尿蛋白++。目前诊断：双肾结石，左输尿管结石，左肾积水。鉴别诊断：1、胆结石：胆结石可导致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆，胆结石合并有胆囊炎时，可出现有上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的肿大胆囊，或便捷不清，B超检查可鉴别。2、肾结核：肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别，肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症，经一般抗生素治疗无明显效果，尿中有脓细胞，而普通的尿培养无细菌生长，有时伴有肺结核或者肾脏的小结合病灶，可用B超鉴别。同意目前诊断和治疗，继续抗感染，输液，扩张输尿管，排石等对症支持治疗。医生签名：杨宏辉/金彩萍2015-8-139:00今查房，患者诉疼痛好转，无发热畏寒，无头昏头痛，无胸闷心悸，精神、食纳、睡眠尚可，大小便正常。查体：体温36.6℃，脉搏：73次/分，呼吸：21次/分，血压114/78mmHg，全身皮肤无瘀斑淤点，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等元，对光反射灵敏，口唇无发绀，伸舌居中，咽不红，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸运动一致，呼吸音清，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾有轻微叩击痛。今继续给予当前治疗。医生签名：金彩萍2015-08-169:00出院病程记录患者一般情况可，未诉特殊不适，食纳、睡眠可，大小便正常。查体：体温：36.3℃，脉搏：84次/分，呼吸20次/分，血压142/88mmHg，生命体征平稳，神志清晰，颈软，胸廓对称，两肺触觉语颤正常，两肺未闻及干湿性啰音，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊1000622区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛，肝、脾肋下未触及、双下肢无水肿。今患者病情好转，予以出院，出院诊断：双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水。出院医嘱：1、清淡饮食；2、不适随诊。医生签名：金彩萍