输尿管镜在泌尿外科的应用指南

1输尿管镜在泌尿外科的应用指南纤细型和软硬型输尿管镜已成为主要的使用类型，气压弹道和激光碎石为主导。与输尿管镜有关的解剖：主要是输尿下段，起自骨盆上口相当下其与髂血管交叉处的稍上方，下至膀胱三角区外侧角上的输尿管口，长约14－16cm，下段从骨盆上中开始，渐由原来接近中线的位置转向下后外方，跨过髂血管，经腰骶干和骶髂关节的前方或前内侧，后在血管的内侧越过而达骨盆的坐骨棘，再转向前内方，经盆底上方的结缔组织直达膀胱底。输尿管进入膀胱的角度变化很大，自90－135°不等，老年男性因前列腺增生，膀胱三角区被抬高后此角度更见增大。输尿管斜行穿越膀胱壁的一段称为壁间段。长约1.5-2cm，由于具有Waldeyer鞘及Waldeyer间隙这一特殊结构，对末端输尿管尿液的正常输送和抗尿液返流起着极其重要的作用。W逆流aldeyer间隙由于有输尿管及膀胱肌束的双重来源，当其松驰时能推进尿液进入膀胱，而收缩时又能阻止尿液的逆流。Waldeyer间隙的缓冲可保持输尿管相对固定和斜行的解剖特点，并使输尿管有一定的活动余地。输尿管的壁间段最为狭窄，一旦造成医源性的血管神经损伤，将会导致输尿管闭塞或膀胱输尿管反流。开口位于膀胱三角底部输尿管，间嵴的两侧，开口的形状各异，在手术中了解输尿管开口的位置、输尿管管径的大小、进入膀胱的角度对输尿管的手术安全有着重要意义。输尿管镜手术的适应证：一、诊断：1.评估上尿路造影检查时的充盈缺损或梗阻；2.单侧尿液细胞学阳性的评估；3.单侧肉眼血尿的检查；4.上尿路移行细胞癌腔内治疗后随访。二、治疗：1.上尿路结石（特别是输尿管结石）的治疗；2.输尿管插管（逆行造影或引流梗阻、上尿路尿漏等）3.上尿路异物的取出；4.上尿路肿瘤行腔内治疗；5.上尿路狭窄扩张或内切开；6.其他，如上尿路真菌菌斑的清除等。2禁忌证：除严重出血性疾病或不能耐受手术、麻醉者，无绝对禁忌证。尿道狭窄者可先扩张或内切开；骨盆和髂关节疾病不能摆截石位者，不便输尿管镜术，可行软输尿管镜术。输尿管的操作：术中可根据情况可采用健侧或患侧下肢低垂的截石位。男性病人先提起阴茎，使耻骨下弯消失，入镜至尿道球部时，可见12点处弯月状突起，为耻骨后弯尿道固定处，将镜体下压越过尿道膜部，同时左手放松阴茎，到达精阜后镜体转为水平，在灌注泵的水压作用下后尿道被冲开，可重新看见腔道，同时将镜体推入膀胱。镜体先退至膀胱颈部，找到输尿管间嵴，沿间嵴两端找到输尿管开口，插入一根Fr3的输尿管导管，大致判断输尿管壁内段的走行，注意导管不要插入过深，以免将结石顶回肾盂。将输尿管镜顺导管贴近输尿管开口，镜体内旋，镜尖利用导管挑起挑起输尿管口，可见到靠近内侧壁的间隙，轻推镜体沿此间隙间隙进入壁间段，再将镜体转为原位。因输尿管开口各异，有时亦可外旋镜体入镜。或利用抖动的方法一步入镜。进入壁间段后，调小输尿管镜的进水开关，利用灌注泵使输尿管膨胀，慢慢推进镜体，注意保持整个输尿管腔位于输尿管镜视野中央。入镜至输尿管转折处时，可能出现视野一片白色，称为“白视现象”，是因为镜尖过于贴近黏膜所致，可稍向后退镜，并轻摆镜体，沿导管方向重新找回管腔。进入盆段输尿管后有一段爬坡，可下压镜体入镜，必要时将镜体旋转180度，形成向上10度的视野。到达跨越髂血管处时，可见到视野下方的明显搏动。进入腹段输尿管后，因输尿管较游离可迂回成角，有时不能看到管腔，可等待片刻，在该处输尿管节段蠕动时或呼气未多可找到管腔。亦可将体位转为头低位，使输尿管拉直便于镜体进入，必要时由助手用手托起肾区。若输尿管迂曲角度过大，上述方法仍不成功，则不要强行入镜，可更换输尿管软镜入镜，或行肾穿刺造瘘，待肾积水减轻后再入镜。注意避免肾内压的持续升高。输尿管扩张分为器械与液压扩张，气囊导管扩张好且最安全，但费用大。输尿管镜手术的并发症31、急性并发症有:出血常由于术中输尿管损伤所致，严重时行介入或开放手术。黏膜撕裂和黏膜下假道形成，大的话可致管腔狭窄甚至坏死，操作时应尽量动作柔和，避免导管导丝引起黏膜损伤。穿孔一般置管可解决问题，最重要是保持输尿管引流通畅，避免尿性囊肿形成。黏膜撕脱和套叠是输尿管镜术最严重的并发症，应马上开放手术，视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合或肠代输尿管，黏膜撕脱主要发生于试图钳夹出较大的结石时，套叠较少见，主要发生于输尿管镜试图通过一个较窄的输尿管腔时。应避免手术时间过长或将镜体反复进出输尿管，此时可先内置双J管，待其被动扩张后作进一步的处理。发热和感染约为1.3%。感染性休克和尿源性败血病是输尿管镜术后最凶险的并发症，常发生于输尿管梗阻并感染或肾积脓，术前最好先作经皮肾造瘘，待感染控制后再作输尿镜术。术后肾绞痛由于输尿管水肿或血块暂时阻塞输尿管所致，口服止痛药。其他如TUR综合征、术中异物残留、结石残留于输尿管外等少见并发症。2、远期并发症：输尿管坏死由于黏膜下假道形成后灌注液过多冲入使输尿管缺血。输尿管狭窄或闭锁由于局部输尿管壁缺血所致，输尿管镜体小型化此并发症已不多见。膀胱输尿管返流。输尿管镜取石术：适合于中、下段输尿管结石，上段结石常冲上肾盂内需ESWL或MPCNL。如用弹道碎石器击打结石时应使碎石杆尽量击打结石的近端，这样可避免结石向上移位；钬激光可将频率设置稍少，一般为10-20次/分，避免结石上移。术中见结石被息肉包裹而影响视野，可先钳夹部分息肉，或直接击打结石使其向上偏离息肉区而便于操作。如术中输尿管较窄，应放置双J管尽早结束手术。输尿管狭窄内切开术：不同部位的狭窄切开部位不同。UPJ应在外侧方，不能偏前也不能偏后；髂血管以上段应在后外侧方切开；越过髂内血管处应在内上方切开；壁间段狭窄也应在6点处切开；其余部分可在后外侧方切开。输尿管软镜检查上尿路的指征：来源于上尿路血尿的定位诊断、尿脱落细胞学检查阳性、造影检查中的充盈缺损以及上尿路移行细胞癌（TCC）腔内治疗后的随访。输尿管软镜治疗上尿路疾病主要用于碎石、TCC、和血管瘤的治疗。