长QT综合征和尖端扭转型室速的诊断与治疗

长QT综合征和尖端扭转型室速的诊断与治疗北京人民医院李翠兰胡大一许玉韵长QT综合征（LongQTSyndrome,LQTS）是一种心室复极延迟的疾病，表现为心电图（ECG）上QT间期延长、晕厥、恶性心律失常甚至猝死。其特征性的心律失常是一种多形性室性心动过速，称做尖端扭转型室速（Torsadedepointes,TdP）。在心律失常发作期间，心脏输出严重受损，常导致晕厥或癫痫样发作。尽管这些事件多是自限性的，但这种心律失常有导致室颤和猝死的潜在可能，因此及时识别LQTS患者就显得极为重要。LQTS的病因学LQTS可以是先天性的，也可以是获得性的。先天性LQTS由编码离子通道的基因突变而引起。不伴耳聋的RWS已有8个基因亚型，而伴耳聋的JLN有2个亚型（表1）。通常RWS为常染色体显性遗传，父母只要有一方携带异常基因既可传给后代。JLN为常染色体隐性遗传，父母双方必须都携带有异常突变才会使子女受累。一般JLN患者症状更严重，猝死的几率也更高。也有报道偶发病例由新发基因突变导致QT间期延长，即只有先症者携带突变，父母双方基因均正常。许多原因可引起获得性LQTS，其中药物是最常见的诱因。注：Iks：缓慢激活延迟整流钾电流；Ikr：快速激活延迟整流钾电流；INa：钠电流2临床表现先天性LQTS在儿童或青春期（9-15岁）最常见，表现为晕厥前兆或症状明显的晕厥反复发作。强烈的情感波动、剧烈的体力活动和突然的声音刺激可促进晕厥的发作。有晕厥的年轻运动员可能被误诊为血管迷走神经性晕厥。获得性LQTS通常在50-60岁左右发病。60%的受累个体在就诊时有症状，表现为晕厥发作或轻一些的症状如出汗、心悸或头昏目眩。晕厥发作可能被误诊为癫痫，因为它也能引起意识丧失、强直阵挛性运动和苏醒后暂时的迷失方位感。详细的病史是评价晕厥的关键，常可帮助区分心血管性的晕厥和血管迷走神经性晕厥。当一个患者表现为晕厥时，病史中许多因素应被看作潜在心脏病的警告信号。体力活动后发作常常是明显的信号。有晕厥发作的竞技运动员是心脏病的高危人群。晕厥可能无任何前驱症状，也可能伴有胸痛或呼吸空难。心血管性晕厥常被肾上腺能刺激所促发，如剧烈的体力活动、强烈的情绪波动。另外，某些药物或急性电解质紊乱也可能引起先前无症状个体心律失常发作。临床病程各式各样，从终身无症状到反复晕厥到猝死皆有。发生心脏事件的高危因素包括：先前的晕厥病史、有心律失常记录和心脏骤停复苏史、先天性耳聋病史、女性等。女性发生晕厥的危险高，尤其在经期和产后期容易发作，怀孕和生产时似乎相对安全。基因型与表型的关系张莉等的研究显示，LQT1患者具有平滑、基底部较宽的T波；LQT2患者ECG上常见低振幅和有切迹的T波；而LQT3患者ECG更突出地以延迟出现的高尖T波为特征。不过，ECG形态的差异有一定程度的交叉重叠，并且在一些家系中，可以观察到T波形态的极度异质性。根据上述分型预测标准，我们曾对54个LQTS家系进行基因型分析，结果显示：LQT1占25.9%，LQT2占51.9%，LQT3占3.7%，其余18.5%心电图特征不明显，无法预测，提示我国的LQTS患者可能以LQT2为主。Schwartz等2001年曾报告，特异基因型多在特定情况下发病。LQT1患者的心脏事件62%发生在运动时，只有极少数患者3%在睡眠/休息时发病；与此相反，LQT3只有13%的心脏事件发生在运动时，而39%发生在睡眠/休息时。LQT2患者介于中间，有13%的心脏事件发生在运动时，而多数43%是在情绪紧张时发作。3LQTS临床诊断标准目前的诊断主要依靠家族史，不明原因的晕厥和ECG上QTc延长。心脏结构正常的男性QTc0.44s、女性QTc0.48s伴有症状基本可以确诊。对于QTc处于临界值的患者（0.44sQTc0.47s），需进一步做运动试验及动态ECG检查以掌握尽可能多的患者信息。运动试验过程中，LQTS患者在运动末和/或恢复早期会有QT间期的显著延长，而正常个体无此变化，借此可鉴别QTc处于临界值的个体。QTc多采用手动测量，通常选II或V5导联来计算。QT间期为从QRS波起始到T波回到等电位线的结束点所用时间。T波回到等电位线后其后所跟随的U波不能算在QT间期内。QT间期及其RR间期应计算至少3个连续心搏，取平均值。遗传学检测目前还只用做研究，由于技术的原因或可能存在其它致病基因，即使在最先进的研究室目前也只有50%的阳性检出率，但遗传学手段最终将成为临床诊断的金标准。长QT综合征（LongQTSyndrome,LQTS）是一种心室复极延迟的疾病，表现为心电图（ECG）上QT间期延长、晕厥、恶性心律失常甚至猝死。其特征性的心律失常是一种多形性室性心动过速，称做尖端扭转型室速（Torsadedepointes,TdP）。在心律失常发作期间，心脏输出严重受损，常导致晕厥或癫痫样发作。尽管这些事件多是自限性的，但这种心律失常有导致室颤和猝死的潜在可能，因此及时识别LQTS患者就显得极为重要。LQTS的病因学LQTS可以是先天性的，也可以是获得性的。先天性LQTS由编码离子通道的基因突变而引起。不伴耳聋的RWS已有8个基因亚型，而伴耳聋的JLN有2个亚型（表1）。通常RWS为常染色体显性遗传，父母只要有一方携带异常基因既可传给后代。JLN为常染色体隐性遗传，父母双方必须都携带有异常突变才会使子女受累。一般JLN患者症状更严重，猝死的几率也更高。也有报道偶发病例由新发基因突变导致QT间期延长，即只有先症者携带突变，父母双方基因均正常。许多原因可引起获得性LQTS，其中药物是最常见的诱因。注：Iks：缓慢激活延迟整流钾电流；Ikr：快速激活延迟整流钾电流；INa：钠电流2临床表现先天性LQTS在儿童或青春期（9-15岁）最常见，表现为晕厥前兆或症状明显的晕厥反复发作。强烈的情感波动、剧烈的体力活动和突然的声音刺激可促进晕厥的发作。有晕厥的年轻运动员可能被误诊为血管迷走神经性晕厥。获得性LQTS通常在50-60岁左右发病。60%的受累个体在就诊时有症状，表现为晕厥发作或轻一些的症状如出汗、心悸或头昏目眩。晕厥发作可能被误诊为癫痫，因为它也能引起意识丧失、强直阵挛性运动和苏醒后暂时的迷失方位感。详细的病史是评价晕厥的关键，常可帮助区分心血管性的晕厥和血管迷走神经性晕厥。当一个患者表现为晕厥时，病史中许多因素应被看作潜在心脏病的警告信号。体力活动后发作常常是明显的信号。有晕厥发作的竞技运动员是心脏病的高危人群。晕厥可能无任何前驱症状，也可能伴有胸痛或呼吸空难。心血管性晕厥常被肾上腺能刺激所促发，如剧烈的体力活动、强烈的情绪波动。另外，某些药物或急性电解质紊乱也可能引起先前无症状个体心律失常发作。临床病程各式各样，从终身无症状到反复晕厥到猝死皆有。发生心脏事件的高危因素包括：先前的晕厥病史、有心律失常记录和心脏骤停复苏史、先天性耳聋病史、女性等。女性发生晕厥的危险高，尤其在经期和产后期容易发作，怀孕和生产时似乎相对安全。基因型与表型的关系张莉等的研究显示，LQT1患者具有平滑、基底部较宽的T波；LQT2患者ECG上常见低振幅和有切迹的T波；而LQT3患者ECG更突出地以延迟出现的高尖T波为特征。不过，ECG形态的差异有一定程度的交叉重叠，并且在一些家系中，可以观察到T波形态的极度异质性。根据上述分型预测标准，我们曾对54个LQTS家系进行基因型分析，结果显示：LQT1占25.9%，LQT2占51.9%，LQT3占3.7%，其余18.5%心电图特征不明显，无法预测，提示我国的LQTS患者可能以LQT2为主。Schwartz等2001年曾报告，特异基因型多在特定情况下发病。LQT1患者的心脏事件62%发生在运动时，只有极少数患者3%在睡眠/休息时发病；与此相反，LQT3只有13%的心脏事件发生在运动时，而39%发生在睡眠/休息时。LQT2患者介于中间，有13%的心脏事件发生在运动时，而多数43%是在情绪紧张时发作。3LQTS临床诊断标准目前的诊断主要依靠家族史，不明原因的晕厥和ECG上QTc延长。心脏结构正常的男性QTc0.44s、女性QTc0.48s伴有症状基本可以确诊。对于QTc处于临界值的患者（0.44sQTc0.47s），需进一步做运动试验及动态ECG检查以掌握尽可能多的患者信息。运动试验过程中，LQTS患者在运动末和/或恢复早期会有QT间期的显著延长，而正常个体无此变化，借此可鉴别QTc处于临界值的个体。QTc多采用手动测量，通常选II或V5导联来计算。QT间期为从QRS波起始到T波回到等电位线的结束点所用时间。T波回到等电位线后其后所跟随的U波不能算在QT间期内。QT间期及其RR间期应计算至少3个连续心搏，取平均值。遗传学检测目前还只用做研究，由于技术的原因或可能存在其它致病基因，即使在最先进的研究室目前也只有50%的阳性检出率，但遗传学手段最终将成为临床诊断的金标准。.TdP的快速识别TdP的两个ECG特征有助于建立诊断，即它典型的启动模式和它的形态。几乎所有的获得性LQTS和大多数遗传性LQTS（至少在成人患者）引起的心律失常前面都有长间歇存在。这些长间歇或是通过窦性心律失常、或是通过窦性停搏引起TdP，不过更经常见到的是期外收缩后间歇（图1）。期外收缩后的间歇越长，其后的TdP发作时间越长。从形态上讲，TdP发作时QRS波群沿基线上下翻转，不断变换其振幅。但应注意，当TdP只是短阵发作或只有单个导联记录时这种扭转的形态时可能并不明显。另外，室性早搏二联律发作时期前收缩可能掩盖QT段的终末部分，从而导致低估QT时程。针对TdP，已经有特异有效的治疗方法，所以只要室性心动过速是间歇依赖性的，应考虑其是否为TdP。一个LQTS患者出现室性早搏二联律应被视为危险在即，需要及时正确治疗。5.TdP的紧急处理转化成室颤的TdP需要直流电击来终止，不过多数情况下TdP是自限性的。鉴于直流电击造成的紧张可能会使心律失常复发，电击的发放应在患者失去知觉或给予镇静剂之后。更大的挑战是如何预防TdP的再次发作。紧急措施包括：撤掉所有可能诱发TdP的药物、抑制EAD、提高基础心率、服用镇静剂等。抑制EAD临床和实验证据都证实Mg2+可有效抑制TdP。在体实验显示Mg2+可通过降低EAD振幅到阈值下（阻滞Ca2+内流）抑制触发性心律失常。临床用2g硫酸镁溶于20毫升10%的溶液中静脉注射。多数患者在注射过程中有“面部潮红”现象，症状的轻重取决于注射的速度。对无症状的室性早搏二联律患者（即将发生TdP）注射速度要慢（2g/2分钟）；而对TdP正在发作过程中的患者注射速度要快（2g/30-60秒）。隔5-15min可再次给药2g。也可3-10mg/min持续静点，但大剂量时可能发生中毒反应。丧失膝反射是镁中毒的信号。随着血镁浓度的升高，可能会发生低血压、昏睡、以至心脏骤停。镁还可能使业已存在的房室结传导异常或低血压恶化，不过，在建议剂量下这些副作用都很轻。补镁的同时必须补充足够的钾，要使血清钾水平4.5mmol/L。利多卡因通过阻滞钠内流也可能抑制EAD，但对TdP患者的有效率只有50%。提高基础心率临时起搏可以挽救TdP患者的性命。开始时的起搏频率有必要设在100-140次/分，一旦心律失常得到控制，起搏频率应逐渐下降到最低的可预防室性早搏的频率。只有符合以下所有标准时才使用异丙肾上腺素：TdP确切地是由获得性LQTS引起的、有相应的心动过缓、TdP是间歇依赖性的、心脏起搏不能马上实施。当镁无效时，如果发作时是窦性心动过速或如果患者是在起搏器保护之下，静脉给予b-阻断剂对“心律失常风暴”的急性控制可有作用。恐惧也能引起心律失常，所以镇静很重要，麻醉可能有助于缓解“心律失常风暴”。6.遗传性LQTS的长期治疗LQTS的标准治疗是抗肾上腺素能治疗（β-阻滞剂，LCSD）；对少数病例，需要辅以起搏器或埋藏式心脏复律除颤器（ICD）除颤器治疗。其它如补钾、美西律等措施，须在正规的抗肾上腺素能治疗的前提下应用。β-阻滞剂在β-阻滞剂的使用中似