康复医学教材

第一章概论第一节康复医学的基本概念、范围、简史一、康复（Rehabilitation）康复是指综合地、协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的各种方法，使病、伤、残者（包括先天性残）已经丧失的功能尽快地、能尽最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复，使他们重新走向生活，重新走向工作，重新走向社会（WHO）。康复不仅针对疾病而且着眼于整个人、从生理上、心理上，社会上及经济能力进行全面康复，它包括医学康复（利用医学手段促进康复）、教育康复（通过特殊教育和培训促进康复）、职业康复（恢复就业能力取得就业机会），及社会康复（在社会层次上采取与社会生活有关的措施，促使残疾人能重返社会），其最终目标提高残疾人生活素质，恢复独立生活、学习和工作的能力，使残疾人能在家庭和社会过有意义的生活。为达到全面康复，不仅涉及医学科学技术，而且涉及社会学、心理学、工程学等方面的技术和方法。康复包括康复评定和康复治疗二大部分。（一）康复评定1．运动功能评定—徒手肌力检查（MMT）、关节活动度（ROM）检查、步态分析（GA）、日常生活能力测定（ADL）等。2．神经-肌肉功能评定椀缯锒稀⒓〉缤迹?/FONTEMG）、诱发电位（EP）。3．心肺功能及体能测定。4．心理评定—心理、行为及认知能力等检测。5．语言交流测定。6．职业评定—测定残疾人的作业水平和适应职业的潜在性。7．社会生活能力测定—人际交往能力、适应能力、个人社会角色的实现。（二）康复治疗：1.物理疗法（PT）：包括物理治疗、体育疗法、运动疗法。2.作业疗法（OT）：包括功能训练、心理治疗、职业训练及日常生活训练方面的作业疗法，目的使患者能适应个人生活、家庭生活及社会生活的环境。3.语言治疗：对失语、构音障碍及听觉障碍的患者进行训练。4.心理治疗：对心理，精神，情绪和行为有异常患者进行个别或集体心理调整或治疗。5.康复护理：如体位处理、心理支持、膀胱护理、肠道护理、辅助器械的使用指导等，促进患者康复、预防继发性残疾。6.康复工程：利用矫形器、假肢及辅助器械等以补偿生活能力和感官的缺陷。7.职业疗法：就业前职业咨询，职业前训练。8．传统康复疗法—利用传统中医针炙、按摩、推拿等疗法，促进康复。二、康复医学（Rehabilitationmedicine）康复医学是医学一个新分支的学科，主要涉及到利用物理因子和方法（包括电、光、热、声、机械设备和主动活动）以诊断、治疗和预防残疾和疾病（包括疼痛），研究使病、伤、残者在体格上、精神上、社会上、职业上得到康复，消除或减轻功能障碍，帮助他们发挥残留功能，恢复其生活能力，工作能力以重新回归社会。康复医学是由理疗学，物理医学逐渐发展形成一门新学科。由于传统上在疾病的诊断，物理疗法、职业疗法及其有关治疗中，物理因子及物理疗法一直为主要手段，所以康复医学的英文表达以物理为词根，Physiatrics,physiatry(美国，加拿大)，physicalmedicine(英国，南北美洲)，Physicalmedicineandrehabitition(美国，新西兰和澳大利亚)。在日本用rehabilitation.康复医学主要面向慢性病人及伤残者，强调功能上的康复，而且是强调体功能康复，使患者不但在身体上，而且在心理上和精神上得到康复。它的着眼点不仅在于保存伤残者的生命，而且还要尽量恢复其功能，提高生活素质，重返社会，过有意义的生活。三、简史(一)发展与演变：1．物理治疗学阶段（1880-1919年）这个阶段利用物理因子单纯治疗，如按摩、矫正体操、直流电、感应电、达松阀、日光疗法、太阳灯、紫外线等。学会名称为按摩师学会。2．物理医学阶段（1920-1945）第一次世界大战后，战伤及小儿麻痹流行使残疾人增多，刺激了物理学的迅速发展，如电诊断、电疗、不仅用于治疗还用于诊断及预防残疾，发展成为物理医学。英国成立了物理医学会（1943），美国物理治疗师学会成立（1938）。3．物理医学与康复医学阶段（1946～至今）第二次世界大战期间伤员较多，为使伤员尽快返回前线，HowardA.Rusk(1901-1989)等在物理医学的基础上采用多学科综合应用康复治疗,如物理治疗、心理治疗作业治疗，语言治疗、假肢、矫形支具装配等，大大提高康复效果。二战结束后Rusk等大力提倡康复医学，把战伤的康复经验运用于和平时期。美国成立了美国物理医学与康复医学委员会（1947年），1951年成立国际物理医学与康复学会，1969年国际康复医学会成立。我国康复医学起步较晚，但我国以独特的中西医结合的康复医学与世界现代康复医学潮流相汇合，积极开展国外学术交流，发展较迅速。目前各地已建设起一批康复中心，康复医学院、康复医学门诊，并开展多层次的康复医学教育计划，培养大批康复医学专业人才。第二节康复医学在现代医学中的作用一、康复医学基本原则康复医学的三项基本原则：功能锻炼、全面康复、重返社会。美国心理学家Maslow在50年代提出了需要的理论，这一理论认为人有五种需要①生理需要，包括食、渴、性、睡眠。②安全需要，包括对自身的安全和财产安全方面的需要，如要求社会安全，生命和财产有保障，有较好的居信环境，老有所养。③社交需要，包括对爱情，友谊，集体生活、社交活动的需要。④尊敬的需要，包括自我尊敬与受人尊敬两个方面，由自尊产生对自我的评价，个人才能的发挥，个人的成就动机等。受人尊敬产生对名誉、地位的追求以及对权利的欲望等。⑤自我实现的需要，这是一个人实现自己理想抱负的需要，是人的高级需要。按这五种基本需要的重要性排列成不同层次，首先是生理需要，而后依次是安全、社会、尊敬、自我实现需要（见图1-2-1）。残疾人也有同样需求有能停留在中间某个阶段、因此对残疾人需要进行全面的康复，不仅需要进行功能训练，而且要在生理上、心理上、职业上和社会生活上进行全面的整体的康复，最终重返社会。图1-2-1Maslow’sneeds二、康复医学与临床医学的关系。表1-2-1临床模型与康复模型的比较临床医学模型康复医学模型解决问题疾病残疾、疾病医生的作用行动者、知情者教师、促进者病人的作用被动者主动者治疗定向个别进行、未形成组协作组工作方法治疗手段治疗疾病及人治疗残疾及人目标治疗恢复、组织促进功能恢复、模拟、调整、促进功能（一）区别（表1-2-1）（1）临床医学是以疾病的主体，以治愈为主，以人的生存为主医生抢救和治疗疾病。（2）康复医学是以病人为主体，以恢复功能为主，以人的生存质量为主使有障碍存在的病人最大限度地恢复功能，回到社会中去。医生制定治疗方案时采用协作组的工作方法，即以病人为中心，以康复医师为主，集体讨论决定（见图1-2-2）。病人是主动者，允许了解自己的病情及功能状态，可以提出自己的要求，医生起一个教师及促进者的作用。（二）联系：（1）临床医学的迅速发展，促进康复医学的发展，并为康复治疗提供良好的基础及可能性：由于临床医学的迅速发展，外科医师对众多的重症损伤进行成功抢救，内科医师也抢救了大量濒于死亡的病人，造成慢性病人、残疾人、老年病人增多，因此他们躯体的、心理的、社会的及职业的康复需求增加，促使了康复医学的发展；由于显微外科、影象诊断学及急救学的迅速发展，使许多外伤，急性病得到及时诊断和恰当治疗，这就为后期康复提供了可能性。（2）康复医疗贯穿在临床治疗的整个过程，使临床医学更加完善：①利用临床手段矫治和预防残疾，如小儿麻痹后遗症矫治术。②把康复护理列为临床常规护理内容之一，以利于患者身心功能障碍的防治。③从临床处理早期就引入康复治疗，康复医师及治疗师参与临床治疗计划的判定的实施。图1-2-2康复协作组形式第三节康复医学基础理论概要一、残疾与康复（一）概念残疾是指造成不能正常生活，工作和学习的身体上和/或精神上的功能缺陷，包括程度不同的肢体残缺，感知觉障碍，内脏器官功能不全，精神情绪和行为异常，智能缺陷。世界卫生组织胺照残疾的性质、程度和影响把残疾分为Impairment（残损），Disability(残疾)、Handicap(残障)三类。1．残损—是心理、身体的或解剖结构或功能异常或缺乏，其影响在组织器官水平。残损不是疾病，是疾病的后果，如失去一个肢体或脏器，手指麻木，对周围人失去信心。2．残疾—是在一定的方式下在或在一定范围内进行正常活动的能力受到限制或缺乏，其影响在个体水平，造成个体活动能力障碍。由残损引起的如：语言书写困难、拾东西困难，行走困难，学习困难、脾气古怪等。3．残障—是对个体的损害，由残损或残疾引起，其限制或妨碍了个体根据年龄、性别、社会和文化因素不同的正常活动的进行，其影响在社会水平，不但个人生活不能自理，甚至影响到不能参加社会生活、学习和工作。患者在享受社会权利和履行社会职责方面，因能力障碍而处于不利地位，如不能工作，不能照顾家庭，不能作母亲及不能行使母亲职责，不能履行社会职责等。（二）残疾过程：残疾过程是描述在病理情况下，功能和社会角色变化的一种概念。临床诊断只表明由疾病（或意外事故，先天畸形）引起的病理情况，病情的结果很少甚至没有报道，病情的结果可能是很长久的和不可逆的，并且可能导致日常生活正常功能的困难或限制了参与家庭和社区的社会活动的可能，因此用术语残损、残疾、残障来描述这些结果。（见图1-3-1，2）。图1-3-1残疾过程（一）图1-3-2残疾过程（二）（三）残疾与康复：在康复工作中根据残疾人残疾程度的轻重的不同采取不同的对策：1．对于只有组织结构和/或功能上的缺损，而尚未影响至社会生活功能者，应积极进行临床治疗和康复功能训练，以防止功能障碍的出现或发展。2．对有个体生活能力障碍，但尚未影响至社会生活功能者，应进行各方面的康复治疗、教育和训练，发展其代偿能力，或以器具辅助补偿能力的不足。3．对有严重残疾，以致造成社会生活能力障碍者，除进行康复治疗外，更重要的是在社会层次上调整和改变其生活，学习和工作条件，以利于残疾人重返社会。三种程度不同的残疾康复处理见表1-3-1。表1-3-1残疾的康复对策组织结构和/或功能缺损个体日常生活自理障碍社会生活能力障碍康复对策残损Impaiment+__临床治疗，康复治疗残疾Disability+++－康复治疗，功能补偿，增强补偿残障Handicap+++++或++++环境改善，调整及适应（家庭、工作、社会的环境）二、现代医学模式与健康1977年世纪卫生健康会议提出：各政府和WHO下一个十年主要目标是到2000年世界上所有居民达到一个健康水平，即使他们进入一个社会经济丰富的生活。按照世界卫生组织下的定义，“健康是指在整个身心和社交的完好状态，而不仅仅是没有患病或体弱状态”。这个定义强调了全面的和功能上的健康，这个概念与现代医学在病因学、病理学和治疗学上的新模式互相呼应（见表1-3-2）。表1-3-2现代医学新模式与旧模式比较旧模式新模式病因学生物－疾病生理－心理－社会－疾病病理学病因－病理－症状疾病－功能缺损（残损）－残疾－残障治疗学病理治疗控制疾病抗生物治疗症状治疗消除症状症状治疗功能治疗恢复功能（身体）（身体、精神、社会）现代医学新模式认为除生物学因素外，心理、精神、情绪和社会因素都可致病，因此在预防疾病时，不能忽视控制社会和心理的因素；不仅要重视疾病的形态学变化及其引起的疾症，也要重视功能的恢复，因此在治疗上不仅要消除临床症状，而且要预防和恢复功能上的缺损，不仅要使用对抗生物学因素的方法，而且要使用调整和矫治心理、精神情绪和社会因素的方法。以健康的新概念和医学的新模式作为理论基础，可以指导康复治疗的三大原则，即功能训练，全面康复、重返社会。这些原则反映了在医疗上和保健上的新理论和新观念。三、运动功能恢复的神经学基础中枢神经系统的损伤后运动功能恢复的生理、解剖学基础是目前许多学者探索的重点课题。（一）脊髓的代偿：当高级中枢的功能出现缺损后，最容易出现的代偿就是低级中枢活动增强，这首先表现在最早恢复的“运动”是脊髓控制的联合反应和共同运动，它是以一些固定的异常运动模式出现的，以异常姿势反射和痉挛为基础的，主要