过敏性紫癜肾炎诊诒进展.

过敏性紫癜肾炎诊治进展（HSP—N）(Henoch-Schönleinpurpura—nephritis)1837年由Schönlein首次报道紫癜与关节疼痛的相关性；1874年Henoch报道4例儿童患有皮疹、肠绞痛、血便、关节疼痛；1899年Henoch出血性肾小球肾炎加入综合征，由此完成了过敏性紫癜的经典定义。Henoch-Schönleinpurpura(HSP)是一种系统性血管炎，以皮疹、胃肠道病变、关节炎、肾小球肾炎为主要临床表现由IgA免疫复合物沉积引起小血管炎(1994年系统脉管炎命名国际商讨会议)过敏性紫癜概述紫癜性肾炎（HSPN）概述发病率儿童过敏性紫癜，大概为15—22.1/10万/年，其中15—62%肾脏受累，是儿童肾病的常见病因。大多呈良性、自限性过程，也有反复发作或迁延数年，约5—15%患儿进展至肾功能不全成人过敏性紫癜患者中45—85%肾脏受累，临床表现相对较重，预后相对较差，约30%进展至肾功能不全紫癜性肾炎病理改变：小血管无菌性炎症为病理基础IgA等免疫循环复合物沉积于肾小球毛细血管或基底膜是紫癜肾发病的主要机制。紫癜性肾炎肾小球小动脉小叶间动脉讨论提纲发病机制临床及病理表现转归和预后治疗诊断标准（儿童和成人）病理分级（WHO/ISKDC/南京）病因紫癜性肾炎—病因外因主要为各种致敏因素，如感染、食物、药物，其他如花粉、油漆、寄生虫等使机体发生变态反应而引起，其中呼吸道感染及药物过敏很常见国外有接种肝炎疫苗、艾滋病病人及肾移植后病员发病的报道。另外，NovakJ等发现HSP与幽门螺旋杆菌（HP）感染有关，与HP相关的IgG抗体多见于急性期，IgA抗体与慢性胃肠症状相关。内因机体本身的某些遗传素质可能与HSPN发病有关。发病机制炎症自身抗体机体导敏源紫癜性肾炎的发病机制尚有多种因素参与紫癜性肾炎的发病过程T细胞激活功能受损C4基因缺失IgA1分子绞链区氧联低聚糖存在异常糖基化?超抗原?临床表现—肾外表现0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%紫癜关节受累水泡和出血坏死性皮损胃肠道受累48%96%35%61%JAmSocNephrol13:1271-1278,2002Pillebout对250例成人HSPN进行分析，肾外表现出现的几率临床表现—首发症状0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%紫癜胃肠道受累关节炎肾脏受累Pillebout对250例成人HSPN进行分析，各临床表现作为首发症状的几率JAmSocNephrol13:1271-1278,200283%9%8%2/250临床表现—主要临床表现紫癜关节炎腹痛肾炎复发临床表现—次要临床表现神经症状肠套叠胰腺炎肺出血紫癜性肾炎的病理表现光镜最常见为局灶节段性或弥漫性系膜增生可伴不同程度的新月体形成局灶性节段性肾小球坏死、毛细血管腔内血栓形成伴纤维素样坏死，并可进展至球型硬化偶见类似系膜毛细血管性肾炎的变化有些病例呈膜增生性，有肾小球基底膜双轨征电镜可见系膜细胞增生、基质增加，有广泛的系膜区及内皮细胞下不规则电子致密物沉积免疫荧光IgA在系膜区呈颗粒样沉积，也可有IgG、IgM、C3、备解素和纤维蛋白相关抗原沉积。内皮细胞下、毛细血管袢亦可见沉积紫癜性肾炎的病理表现aba:HE染色：节段坏死新月体性（segmentalnecrotizingcrescenticglomerulonephritis）b：免疫荧光：系膜区IgA沉积C：电镜：Thereareelectron-densedepositsinthemesangium(arrow),andsegmentallyinsubendotheliallocations(arrowhead).系膜区和内皮下电子致密物沉积A：PAS染色：focalandsegmentalmesangialhypercellularitywithassociatedcapillaryluminalleukocytes(arrow).局灶节段系膜增生伴毛细血管白细胞浸润B：免疫荧光：IgAinmesangialregionsandsegmentallyalongcapillarywalls.IgA在系膜区和毛细血管壁沉积Mollica（1992年）提出，如HSP出现下列指标中的两项则诊断为肾脏损害尿蛋白≥4mg/（m2·h）血尿≥10RBC/HP血压≥该年龄正常值+2SD尿素氮19.3mmol/L(54mg/dL),血肌酐≥70.7μmol/L(0.8mg/dL)紫癜性肾炎的诊断标准紫癜性肾炎的诊断标准(儿童)目前国内尚无统一的临床诊断标准1999年上海市儿科专业组提出以下草案：1、双下肢或四肢出现对称性紫癜，或同时有胃肠道、关节疼痛等症状；2、血小板计数正常；3、病程中或紫癜消失后出现血尿（镜下或肉眼）、蛋白尿或管型；4、尿蛋白定量0.1g/(kg·d)可作为肾病综合征型中国新药与临床杂志，1999，18（5）：307-309紫癜性肾炎的诊断标准(儿童)2000年全国儿科肾小球疾病临床分类会议上提出HSPN诊断草案：HSP病程中(多数在6月内)出现血尿和/或蛋白尿临床分型为：1、单纯性血尿或单纯性蛋白尿；2、血尿和蛋白尿；3、急性肾炎型；4、肾病综合征型；5、急进性肾炎型；6、慢性肾炎型。紫癜性肾炎的诊断标准(成人)成人诊断标准尚未统一国内拟用的标准为：1有确切的皮肤紫癜史，伴/或不伴消化道或关节症状2尿检异常，伴/或不伴水肿、高血压、和肾功能不全3肾活检免疫荧光以IgA沉积为主4排外IgAN、SLE及血小板减少性紫癜ISKDC病理分级（1975年国际儿童肾病研究会）Ⅰ:无异常Ⅱ:单纯系膜增生ａ.局灶性,ｂ.弥漫性Ⅲ:系膜增生伴新月体形成50%ａ.局灶性,ｂ.弥漫性Ⅳ:系膜增生伴新月体形成在50%～75%。Ⅴ:系膜增生伴新月体形成75%,ａ.局灶性,ｂ.弥漫性。Ⅵ:系膜毛细血管性肾炎(膜增生性肾炎)。ISKDC分级与预后相关，2000年我国儿科肾脏病学组采用ISKDC分级紫癜性肾炎的病理分级(WHO)WHO组织学分级（光镜）：Ⅰ：包括微小病变、微小病变伴局灶节段增生、局灶增生性肾炎（轻度）3种；Ⅱ：弥漫增生性肾炎（轻度）、弥漫增生性肾小球肾炎轻度伴局灶性节段病变明显；Ⅲ：局灶增生性肾炎（中度）、弥漫增生性肾小球肾炎（中度）；Ⅳ：弥漫增生性肾炎（重度）、终末期肾衰竭。紫癜性肾炎的病理分级(2007年南京福州总医院)Ⅰ:轻微肾小球病变Ⅱ:系膜增生（A.局灶/节段性；B.弥漫性）Ⅲ:系膜增生，50%肾小球伴有新月体形成/节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死）；其系膜增生可为A局灶/节段性；B.弥漫性Ⅳ:系膜增生，50%—75%肾小球伴新月体形成/节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死）Ⅴ:系膜增生，75%肾小球伴新月体形成/节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死）Ⅵ:膜增生性肾小球肾炎我院紫癜肾炎综合分型轻型临床表现为镜下血尿,少量尿蛋白(1.5ｇ/24ｈ),通常无高血压和肾功能损害。病理改变为肾小球系膜增生性病变,无明显肾小管间质损伤。(ISKDC分类II级以下，WHO分类I-II级)中型临床表现介于轻型和重型之间,有以下情形之一者即属中型紫癜性肾炎:1、尿蛋白1.5ｇ/24ｈ,3.5g/24h；2、大量镜下血尿和/或一过性以及孤立性肉眼血尿；3、伴有高血压;4、伴有轻度肾功能损害。病理改变为肾小球弥漫系膜增生性病变或局灶节段硬化性病变,(ISKDC分类IIb-IIIa级，WHO分类II-III级)我院紫癜肾炎综合分型重型临床表现为肾病综合症（尿蛋白3.5ｇ/24ｈ）伴/不伴肉眼血尿、高血压、肾功能损害,部分患者表现为急进性肾小球肾炎。病理改变为重度肾小球系膜增生性病变,可为膜增殖样病变,大量新月体形成(30%)、伴肾小球毛细血管袢坏死、血栓等急性病变。(ISKDC分类IIIb级以上，WHO分类III-IV级)我院紫癜肾炎综合分型一般治疗激素与免疫抑制剂血浆置换抗凝疗法其它紫癜性肾炎的治疗一般治疗急性期有：发热、消化道和关节症状显著者，应注意休息，积极寻找和去除可能的过敏原有明确的感染或病灶时应选用敏感的抗生素，但应尽量避免盲目的预防性用抗生素。可选用抗组胺药物：曲尼思特、扑尔敏、赛庚啶、息斯敏等。激素与免疫抑制剂传统治疗常以皮质激素联合使用免疫抑制剂但由于研究方法与标准的不统一，目前尚难对其治疗效果下结论。EffectofearlycorticosteroidtherapyondevelopmentofHenoch-Schönleinnephritis.（摘要）157例无肾脏损害的HSP患儿对照试验：强的松组（n=61）对照组（n=96）强的松：1-2mg/kg/d×1-2周，后1周内减完口服激素治疗—试验1（2007年）JNephrol.2007Jul-Aug;20(4):406-9试验结果强的松组17例患者（27.8%）对照组18例患者（18.7%）发生肾脏损害表明HSP早期使用激素不能防止肾脏损害的发生口服激素治疗—试验2（2006年）EarlyprednisonetherapyinHenoch-Schönleinpurpura:arandomized,double-blind,placebo-controlledtrial171例HSP患者6~16岁，尿检RBC10/HP，尿蛋白300mg/L随机对照试验：强的松组安慰剂组强的松组：1mg/kg/d×2周0.5mg/kg/d×1周0.5mg/kg隔日一次×1周随访6个月JPediatr.2006;149(2):241-7.试验结果（一）对照组强的松组对照组强的松组强的松有效减轻腹痛疼痛评分2.5vs4.8，P=0.029疼痛平均持续时间1.5vs2.7，P=0.028强的松有效减轻关节疼痛疼痛评分4.6vs7.3，P=0.030疼痛平均持续时间3.1vs4.4，P=0.076JPediatr.2006;149(2):241-7.提出早期使用强的松可以缩短轻型肾脏表现的病程，但不能阻止肾炎的发展。也没有证据表明皮质激素可以治疗皮疹安慰剂组强的松组试验结果（二）Arandomized,placebo-controlledtrialofprednisoneinearlyHenochSchönleinPurpura40例HSP儿童随机对照试验：强的松组安慰剂组强的松组：2mg/kg/d×1周，后2周内减完随访时间：1年口服激素治疗—试验3（2004年）肾脏受累的几率无差异：强的松组3/21vs安慰剂组2/19，P=1.0急性胃肠道并发症的发生无统计学差异强的松组2/21vs安慰剂组3/19，P=0.7安慰剂组2例发生肠套叠，强的松组没有表明早期使用强的松不能减少肾脏受累的危险，也不能减少胃肠道急性并发症的发生率。试验结果BMCMed.2004Apr2;2:7.激素冲击治疗重症HSPN患者，即表现为肾病综合征、肾功能损害肾活检提示50%新月体形成者使用甲泼尼龙冲击治疗（30mg/kg.d连续3天），此后改为口服强的松（1.5mg/kg/d）和环磷酰胺（2mg/kg/d），可以有效防止疾病进展。PediatrNephrol,1998,12:238-243目前激素使用观点有严重的关节或腹部症状，泼尼松1-2mg/（kg·d）用7-14天即停用表现为肾病综合症，泼尼松1-2mg/（kg·d）不短于8周，取效后逐渐减量到停药急进性肾炎或肾活检提示50%新月体形成者，可用甲基泼尼松龙冲击连续3日为一疗程，此后改为口服强的松环磷酰胺（CTX）—试验1（2004年）Henoch-Schnleinpurpuranephritis:courseofd