运动系统慢性损伤(丛华15).

运动系统慢性损伤丛华运动系统慢性损伤教学目的：学习常见慢性疾病的解剖概要，了解常见慢性疾病的发病机理，重点掌握运动系统慢性疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断，了解常用治疗方法。是常见病，只要是和运动系统有关的，（包括：骨、关节、肌、肌腱、韧带、筋膜、滑囊，以及与其相关的血管和神经）均可受到损害，而引发的一系列临床征象。3.发病过程长期姿势局部产生代偿人体反复职业动作应力组织持续肥大超代轻损增生累积慢损迁延分类按累及的组织不同分为以下四类：（1）软组织慢性损伤（2）骨慢性损伤（3）软骨慢性损伤（4）周围神经卡压伤病理生理共同的病理特点是：损伤部位的无菌性炎症血管增生、毛细血管动脉钙化及硬化、小圆细胞侵润、胶原变性、纤维结缔组织增生临床特点局部长期慢性病痛，但无明显外伤史。有特定部位的压痛点和肿块。局部炎症不明显。近期有过度活动史。职业、工种史。治疗原则:1)应力分散限制致损伤动作纠正不良姿势增强肌力不负重活动(关节)定时改变姿势2)理疗、按摩改善局部血循环改善症状减少粘连3）局部封闭肾上腺皮质类激素醋酸强地松龙甲基强地松龙作用抑制损伤炎症减少粘连并发症：继发感染肢端坏死继发神经炎肌腱自发断裂气胸一过性下肢瘫痪注意事项1）明确诊断：慢性运动系统损伤2）部位准确无误3）严格无菌技术4）按规定剂量及方法进行类固醇0.5-1ml＋2%利多卡因0.5-4ml,7-10d一次,3-4次为一疗程。间隔2-4w重复.4.非甾体类抗炎药注意事项1）短期使用2）交替使用3）肠溶型或控释剂4）辅以解痉药和镇静剂5）不将两种非甾体抗炎剂同时使用5.手术治疗非手术治疗无效狭窄性腱鞘炎神经卡压综合征腱鞘囊肿预防科学训练工间操定时改变姿势首发短期制动巩固疗效、减少复发软组织的慢性损伤腰腿痛医学课件园它们是一组临床多见的症状腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。由于其病因复杂、脊柱的生理退变与疼痛关系不十分明确，临床表现多样，诊断标准不一，治疗方案尚未规范，这些都值得进一步深入研究。解剖生理：1．脊柱四个生理弯曲。站立位时，负荷多集中在腰骶段，特别是两个生理弯曲的交界处，此处容易发生急、慢性损伤和退行性病变。2．脊柱靠多种组织连接（椎间盘，关节突关节，前后纵韧带，黄韧带，棘间韧带，棘上韧带，横突间韧带）；靠骶棘肌，腰背肌，腹肌等辅助，共同维持稳定性。上述任一结构的病损，均可致症状出现。3．椎间盘的组成：上，下软骨板，髓核，纤维环。其承受纵向压力的能力较强，但在受反复的扭转应力时易撕裂，且前二者无血管及N结构，损伤后不易自行修复。4．人体前屈位活动或负重，是导致L退变或损伤的不良姿势，易发生腰腿痛（直立以100计，坐：150，站立前屈：210，坐位前屈：270）5．脊髓在L1椎管水平形成马尾N，出椎间孔。腰段病变可刺激或压迫N出现相应的症状，体征。病因分类：五大类--损伤，炎症，肿瘤（类肿瘤），退行性变，发育异常。医学课件园二、疼痛性质及压痛点：1、疼痛性质※局部疼痛：病变部位即疼痛部位，分泌致痛物质。特点：固定压痛点，局封止痛有效。※放射痛：疼痛沿受损神经向末梢放射。特点：疼痛有特定方向，有典型神经受损体征，病程久有肌萎缩及营养不良。※反射痛：疼痛经脊神经后根或脊髓丘脑束通过聚合—易化或聚合—投射，使同一脊节脊神经前支支配区感觉异常。特点：定位模糊，以感觉障碍为主。少有神经损害。医学课件园、压痛点：是局部病变体征，以表浅软组织表现明显。※棘上、棘间韧带劳损※第三腰椎横突综合征※臀肌筋膜炎※臀上皮神经炎※腰肌劳损※腰骶韧带劳损※深部组织（小关节、椎体、椎间盘）为深压痛医学课件园治疗：1、非手术治疗：※绝对卧床休息，3W后戴腰围下地，3M内不弯腰、负重※腰背部肌肉锻炼※理疗和推拿、按摩※皮质激素硬膜外封※药物治疗医学课件园治疗：2、手术治疗：腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症非手术治疗无效患者。颈肩痛颈肩痛•颈段脊柱由7个颈椎组成：–C0,枕骨–C1-2,上颈椎–C3-7,下颈椎，枢椎下解剖生理特点：解剖结构•上颈椎（C1-2）•第一颈椎：寰椎（atlas）–无椎体和棘突–前后弓–侧块支持头颅•第二颈椎：枢椎（axis）–椎体上方隆起形成齿状突–齿状突与前弓构成寰齿关节解剖生理特点下颈椎（C3-7）C3-7具有典型脊椎结构：–侧块、–横突孔内有椎动脉（颈椎不稳时影响椎动脉血供，颅内缺血）–Luschka关节（钩椎关节）：增生时压迫椎动脉和神经根解剖生理特点矢状面解剖生理特点解剖生理特点横断面各种退变发生时，椎管有效容积（储备空间）减少解剖生理特点颈椎活动灵活头部屈伸：寰枕关节头部旋转：寰枢关节颈部屈伸：下颈段神经结构复杂，临床表现多样：三个生理膨大：左右径前后径，容易压迫颈1-4神经前支组成颈丛颈5-胸1脊神经前支组成臂丛医学课件园二、病因及分类：同腰腿痛还有椎A及交感N—头面、眼、耳、心胸症状。医学课件园颈椎病定义：颈椎间盘退变，继发椎间关节退行性变致脊髓、神经、血管受损的症状与体征。病因颈椎间盘退行性变：发生、发展的基本原因。–椎间盘退变，椎间隙狭窄–关节囊、韧带松弛、脊柱稳定性下降–骨赘形成，前纵和后纵韧带骨化–脊髓、神经和血管受损–钩椎关节附近骨质增生，可压迫椎动脉血流减少，可晕厥病因•损伤•急性损伤•原已退变的颈椎和椎间盘损害加重诱发颈椎病•颈椎活动灵活，支撑头颅，极易损伤•汽车追尾导致颈椎的过伸、过屈损伤•慢性损伤•已退变的颈椎，加速退变•长时间的磨损和撕裂•不良的体位、工作姿势不良、不适当的体育活动•先天性（发育性）椎管狭窄颈椎管矢状径的绝对值–14mm正常–12~14mm临界椎管–10~12mm相对狭窄–10mm绝对狭窄病因颈椎病分型：–神经根型颈椎病–脊髓型颈椎病–椎动脉型颈椎病–交感型颈椎病–食道压迫型、颈型、混合型神经根型颈椎病发病率最高为50%~60%病因单侧或双侧神经根受压引起•椎间盘侧后方突出•钩椎关节退变骨赘增生、肥大神经根型颈椎病临床表现：•以痛为主颈肩痛，短期内加重，向上肢放射。•可有皮肤麻木、过敏等感觉异常。•上肢肌力下降、手指不灵活。•姿势不当、突然牵撞，闪电样锐痛。神经根型颈椎病•体查：•颈肌痉挛，头偏患侧。•颈肩部肌肉压痛。•上肢牵拉试验阳性：臂丛神经被牵张，刺激受压的神经根。•压头试验阳性：患者头后仰并偏向患侧，术者在头顶加压，出现颈痛。神经根型颈椎病脊髓型颈椎病发病率10％～15%病因慢性椎间盘退变，突出椎体后缘骨赘后纵韧带钙化黄韧带肥厚临床表现：早期前方受压，表现为侧束、锥体束损害•首先行走、持物不稳，步态异常，踩棉感•肢体乏力，痉挛•肢体麻木•精细动作能力丧失（clumsynumbhands）体检：•下肢阵挛（自下而上的上运动神经原性瘫痪）•Babinski征阳性•(动态)Hoffmans征阳性•非对称性出现则提示颈髓受损脊髓型颈椎病交感型颈椎病病因：刺激或压迫椎旁交感神经节节后纤维。症状：交感神经兴奋：头痛、头晕、有时伴有恶心、呕吐；视力模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛、血压升高，头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听力下降。交感神经抑制：头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓，血压下降及胃肠胀气等体征。单纯交感型者无明显的阳性体征。颈椎交感神经节椎动脉型颈椎病•病因颈椎横突孔增生狭窄上关节突明显增生肥大椎间关节不稳，移位，牵拉椎动脉颈交感神经兴奋，反射性引起椎动脉痉挛椎动脉型颈椎病•症状眩晕：旋转性、浮动性、或摇晃性头痛：枕部、顶枕部；椎－基底动脉供血不足而侧支循环代偿性扩张视觉障碍：突发性弱视或失明、复视。猝倒：短暂的意识障碍。头部后仰或旋转时可诱发；体位改变后缓解•体征旋颈试验阳性：即头颅旋转可引起眩晕，这是本病重要特点复合型颈椎病其症状和体征基本上同其他类型的颈椎病，只是两种以上类型同时存在，表现更为复杂。食管受压型颈椎病主要由于颈椎间盘退变时引起前纵韧带及骨膜下的撕裂、出血、机化、钙化，以致最后骨刺的形成。症状：主要表现为吞咽困难。体征：X线片显示椎体前方有骨刺生成。钡餐吞服透视可见清晰食道狭窄的部位和程度放射学检查在无症状的人群中，50％以上可见到颈椎X片的退变。退变≠颈椎病–颈椎生理曲度丢失,甚至后凸畸形–椎间隙狭窄–椎体前/后缘骨赘形成–终板硬化带–颈椎半脱位，序列不齐–先天性发育性椎管狭窄X线平片放射学检查CT直视骨性结构最好的方法单独CT不能鉴别神经和软组织结构MRI评价颈椎最常用，最先进的检查手段优点:•可观察椎体、椎间盘、蛛网膜下腔、神经根和脊髓•通过不同技术条件，观察不同结构•无创放射学检查椎间盘突出、骨赘形成脊髓、神经根受压颈椎病诊断临床表现放射学上检查与临床相一致诊断不能单凭放射学检查！神经根型颈椎病鉴别诊断•肩周炎、腕管综合征•胸廓出口综合征、周围神经卡压先天畸形、外伤、肿瘤等原因压迫臂丛神经或锁骨下血管而出现神经、血管症状•肌萎缩型侧索硬化症：•对称•感觉正常、传导速度正常•无神经根性疼痛•颈椎神经根肿瘤脊髓型颈椎病鉴别诊断•1.外伤、肿瘤所致脊髓压迫的鉴别•2.后纵韧带钙化（OPLL）•节段性或连续性•厚度超过颈椎椎管的30％•即可出现压迫症状→←椎动脉型和交感神经型颈椎病鉴别诊断•能引起眩晕的疾病：美尼尔综合征•冠状动脉供血不足•锁骨下动脉缺血综合征颈椎病的治疗•非手术治疗：减轻疼痛，改善功能•颌枕带牵引：禁忌症脊髓型颈椎病•颈托和围领：•理疗,推拿按摩•药物治疗等•手术治疗：•前路及前外侧手术•后路手术颈椎病的治疗前路手术后路手术颈项部肌膜纤维织炎由多种因素导致颈部筋膜肌肉内的微循环障碍，组织渗出、水肿纤维性变而形成的一种非特异性的无菌性炎症。病因1、急性创伤：曾经发生的急性颈项部软组织创伤，未经及时正确治疗，转为慢性创伤性炎症。2、慢性劳损：本病好发于长期低头伏案工作者。因长时间案头工作，处于单一的特定姿势，或肩部持续性负重，形成的慢性劳损。病因3、颈椎结构性异常：存在颈椎曲度异常或不稳时，机体为维持局部或全身的平衡状态而使肌肉长期处于紧张状态。4、环境因素：寒冷和潮湿因素影响肌肉筋膜的营养和代谢，因此本病受天气状态影响较大。5、心理因素：如抑郁、强迫症、慢性焦虑状态亦对本病的发生有一定影响。6、其他：某些病毒感染或风湿病。临床表现1、颈项肩背部的慢性疼痛，晨起或天气变化受凉后症状加重，活动后则疼痛减轻，常反复发作。2、急性发作时，局部肌肉痉挛、颈项僵直、活动受限。3、天气变化、过度劳累、精神紧张时症状加重。4、易被漏诊或过度检查治疗。体格检查可在疼痛区域内触摸到明显的痛点、痛性结节、索状物，局部肌肉痉挛，严重者颈椎活动受限但无神经受损的变现。诊断结合病史、症状及体征多可做出诊断。X线检查可显示出一定程度的退行性改变，亦可无阳性发现。部分病人血沉快、抗O阳性则提示其发病原因与风湿性活动有关。鉴别诊断本病需与颈椎退变性疼痛、颈椎间盘突出症、肩周炎疾患等鉴别。治疗非手术治疗为主。局部理疗、按摩、口服非甾体类抗炎药物。激素封闭治疗。任何治疗均应注意去除致病原因。对有明确压痛点、末梢神经卡压者，可行局部点状或片状软组织松解术。二棘上、棘间韧带损伤•棘上韧带从枕骨隆突到第５腰椎棘突，胸段纤细，易损伤•棘间韧带是连接两个棘突之间的腱性组织，•两者的作用是防止脊柱过度前屈•腰骶部无棘上韧带病因及病理•长期弯腰工作；脊柱损伤不稳定是两大主要病因•韧带产生小的撕裂、出血及渗出，产生损伤性炎症，刺激棘上韧带的神经，产生腰痛。时间较长者可以退化、坏死而钙化•暴力产生的韧带损伤，固定不良，生成较多的瘢痕而产生疼痛临床表现•腰痛长期不愈，弯腰加重•损伤处棘突或肌间有压