附1解剖学案例分析

199附1：解剖学病案分析18例案例1患者男，46岁，搬重物时突感腰部剧痛，疼痛向左侧大腿和小腿放射，并有麻木及刺痛感。体格检查发现脊柱腰曲变小，躯干歪向右侧，腰椎活动受到限制，右侧下肢上举时疼痛明显。临床诊断：第5腰椎间盘突出。请思考以下问题：1．椎间盘位于何处？由哪几部分组成？2．椎间盘的毗邻结构有哪些？3．为何易形成椎间盘突出？案例1提示1．椎间盘为相邻椎体之间的纤维软骨结构，由髓核和纤维环构成，纤维环坚韧而富有弹性，可起到“弹性垫”的作用。随着年龄增大，纤维环老化，受重力压迫导致破裂，髓核脱出，称之为椎间盘脱出。2．椎间盘的前方是前纵韧带，椎间盘后方是后纵韧带，分别阻止椎间盘向前、后脱位；腰椎间盘可以向各方突出，但由于前纵韧带坚强，前方及两侧纤维环均厚，在此突出的可能性不大。常见的突出部位及方向是向后外侧及后方突出。故椎间盘脱出多向后外方。3．在脊柱负重情况下猛然屈转或慢性劳损时，有可能引起纤维环破裂，髓核易向后外脱出突入椎管或椎间孔，压迫相邻的脊髓或脊神经，引起腰、腿痛。常发生在第4～5腰椎或第5腰椎与骶骨之间，占90%。案例2患者男，20岁，在足球比赛中，带球过人时，突然觉得右膝部剧痛，不能活动右膝，检查发现右膝关节周围轻度肿胀并有压痛，活动时可听到“咔哒”声，经行关节节镜检查，确定半月板破裂。临床诊断：右膝关节半月板破裂。请思考以下问题：1．半月板破裂后能否自行修复？2．导致半月板破裂的4个要素是什么？案例2提示1．半月板属于纤维软骨，无血液供应，其营养主要来源于滑液。只有与胫骨髁缘连接的边缘部分能从滑膜得到血液供应。因此半月板一旦破裂，就很难自行修复。2．引起半月板破裂的外力因素有撕裂性外力和研磨性外力两种。人体解剖学学习精要200撕裂性外力发生在膝关节半屈曲状态下的旋转动作，当膝关节处于半屈曲位时，半月板向后方移位，此时做内外翻或向内外扭转时，半月板虽紧贴股骨髁部随之活动，而下面与胫骨平台之间形成旋转摩擦剪力最大，当旋转碾挫力超过了半月板所能承受的拉力，就会发生半月板的撕裂损伤。在膝关节半屈曲外展位，股骨髁骤然内旋牵拉，可致内侧半月板破裂；若膝关节为半屈曲内收位，股骨髁骤然外旋伸直，可致外侧半月板破裂。研磨性外力多发生在外侧半月板，因外侧半月板负重较大(或先天性盘状半月板)，长期蹲、跪工作的人，由于半月板长期受关节面的研磨挤压，加快半月板的退变，发生外侧半月橱慢性撕裂性损伤，常见分层破裂。案例3患者男，2个月，检查发现其颈部向右侧倾斜，面部向左侧倾斜，颈部僵硬，在颈部右前区有一质地较硬的肿块。临床诊断：先天性斜颈。请思考以下问题：3．为什么会发生斜颈？4．胸锁乳突肌的范围和功能？案例3提示先天性斜颈的病因尚不明确，有各种推断。多数认为胎儿胎位不正或受到不正常的子宫壁压力，使头颈部姿态异常而阻碍一侧胸锁乳突肌的血液循环，致该肌缺血，导致纤维变性。也有认为系由于分娩时受伤，局部出血，血肿肌化挛缩而致。还有认为胸锁乳突肌的营养动脉栓塞、或静脉回流受阻，导致肌纤维发生退行性变，而形成斜颈。寰枢椎的旋转性固定或颈椎畸形也可引起斜颈。案例4患者，女，36岁，10小时前出现脐周持续性钝痛，伴腹泻。此后，腹痛不断阵发性加剧，逐渐转移至右下腹，伴恶心、呕吐、发热，右下腹麦氏点压痛、反跳痛和肌紧张度增高。临床诊断：急性阑尾炎。请思考以下问题：1．阑尾的位置和阑尾根部的体表投影？2．阑尾的方位？3．阑尾易发生炎症的解剖学特点？案例4提示：1．阑尾位于右下腹，但其方位变化较大，以回肠前、下位和盲肠后位较多见，其次是盆位。阑尾的体表投影位置多位于麦氏点。2．阑尾具有管腔细窄、开口狭小，壁内有丰富的淋巴组织，且阑尾系膜短小，阑尾成弧形，因而易出现炎性病变。附一：解剖学案例分析201案例5患者女，39岁，1年前，左侧腰部突然陈发性剧痛，并向同侧下腹、会阴放射。疼痛发作剧烈时辗转反侧、大汗淋漓。1年内发作多次，用解痉止疼药物后疼痛缓解。检查左侧肾区压痛明显，有叩击痛，其余正常。临床诊断：右输尿管结石。请思考以下问题：1．结石易停留在输尿管的哪些位置？2．肾区位于何处？案例5提示1．输尿管全长有三处狭窄，分别位于肾盂与输尿管的移行处；小骨盆入口、跨越髂血管处和穿膀胱壁处。2．肾区位于竖脊肌外侧缘与第12肋所构成的夹角处，为肾门在体表的投影位置。案例6患者，男性，72岁，2年前开始尿频、排尿困难，排尿线细，射程短、尿末尿滴沥，排尿费劲，3个月前，排尿困难加重，昨晚饮酒后受凉，突然不能自行排尿，下腹胀痛、膨隆，前列腺约鸭蛋大，前列腺沟消失，表面光滑，无触痛。临床诊断：前列腺肥大。请思考以下问题：1．尿道分几部分？尿道穿过前列腺的哪一部分？2．为什么老年男性尿道易阻塞？案例6提示尿道分为前列腺部、膜部和海绵体部，其中尿道前列腺部在前列腺的前叶和中叶之间穿过。老年男性由于内分泌失调，导致前列腺增生，尤其以前列腺中叶增生明显，而压迫在前叶与中叶之间穿过的尿道，导致排尿不畅。饮酒或受凉等因素刺激导致前列腺充血增大，完全压迫尿道，导致尿闭。案例7患者，女性，32岁，已婚，停经5周，子宫稍大，软，附件可触及包块，妊娠实验阳性，宫腔吸出物约5克，下沉于水中。当晚突然下腹撕裂样痛，肛门坠胀感，血压下降。临床诊断：输卵管妊娠破裂。请思考以下问题：1．输卵管分哪几部？卵子受精部位在何处？2．受精卵正常应在何处植入并发育成胎儿？3．输卵管妊娠破裂有何危险？病人为何会有肛门坠胀感？如对该病人采取手术治疗，术中如何快速准确找到输卵管？人体解剖学学习精要202案例7提示输卵管为输送卵子的管道，卵子通常在输卵管壶腹部与精子结合形成受精卵。正常情况下，受精卵经输卵管子宫口进入子宫，植入子宫内膜中发育成胎儿。当受精卵在子宫体腔以外着床发育，则为异位妊娠，习称宫外孕，其中以在输卵管妊娠最为常见。壶腹部妊娠一般在妊娠8~12周发病，峡部妊娠时，因管腔狭小往往发生输卵管破裂，并且发病时间甚早，在妊娠6周左右。引起腹腔内大出血，可致病人休克甚至死亡。血液积聚在直肠子宫陷凹时，肛门有坠胀感。输卵管伞是手术中识别输卵管的重要标志。案例8患者，男性，62岁。3年来每当劳累时出现胸骨后中上段部位压榨性疼痛，休息片刻后可缓解。今晨突感胸部剧烈闷痛，伴大汗，服硝酸甘油2片未能缓解。脉搏80次/min，血压120/70mmHg，早搏9次/min，心电图示窦性心律，S-T段抬高，V3-V5呈Qr型。临床诊断：冠心病、急性前壁心肌硬塞。请思考以下问题：3．心的血液供应来源于哪些动脉，分别供应心的哪些部位？4．本例心肌硬塞可能是阻塞了哪一条动脉所致？案例8提示冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，因冠状动脉及其分支阻塞，导致冠状动脉所分布区域的心肌缺血坏死（心肌梗死），严重威胁病人的生命。心的血液来源于左、右冠状动脉，其中左冠状动脉的前室间支主要供应心的前壁及室间隔前部。冠状动脉阻塞可通过溶栓治疗、经皮腔内冠状动脉成型术、冠状动脉旁路移植术、激光心肌血运重建术等手术给予治疗。案例9患者男性，56岁，4个月前开始头痛、发热、咳嗽，初为干咳，后有少量痰液，时见痰中带血丝。近来咳嗽加重伴胸痛、胸闷，食欲不振，体重减轻。检查患者明显消瘦，体质虚弱，呼吸急促。胸部X片显示右肺下叶有一块状阴影，活检诊断为鳞状上皮癌，左侧锁骨上淋巴结也检出癌细胞。临床诊断：肺癌并左侧锁骨上淋巴结转移。请思考以下问题：1、肺的淋巴液回流经过哪些途径？2、肺癌为何转移至锁骨淋巴结？案例9提示肺的淋巴液回流至支气管肺淋巴结，再经气管旁淋巴结汇入支气管纵隔干，分别注入胸导管和右淋巴导管。锁骨上淋巴结位于颈根部，属颈外侧深淋巴结群，汇入颈干。肺回流的淋巴液可通过胸附一：解剖学案例分析203导管或右淋巴导管逆流转移到锁骨上淋巴结，癌细胞也可顺此途径转移。案例10男性患者，22岁。近日发现右眼下方有一阴影且视物体下方看不见。询问病史几天前打篮球时右眼曾有碰撞。双眼近视—6.00D。检查右眼视力0.1（矫正后），左眼1.0（矫正后）。右眼外观无红肿，眼底检查：视乳头颜色正常，黄斑中心光反射消失，视网膜上方隆起呈灰白色，血管爬行其上，下方视网膜呈豹纹状。左眼底正常。临床诊断：视网膜剥脱症。请思考以下问题。1．眼球壁有哪几层？2．视网膜在那两层之间剥脱，为什么？案例10提示视网膜的剥脱不是整个视网膜自脉络膜上分离，而是视网膜两层之间，即视网膜的神经细胞层与色素层的分离。剥脱后视网膜神经细胞将失去脉络膜的营养供应，剥脱时间持续六个月以上，则视网膜将会萎缩，造成失明。案例11患儿男，5岁，10天前因咳嗽、发热、呕吐在卫生站服药。前天开始出现耳部剧烈疼痛，吞咽及咳嗽时耳痛加剧，哭闹不安、拒食。今天疼痛减轻。检查耳部压痛，有脓液自右侧外耳道排出，体温38.6℃。临床诊断：中耳炎，鼓膜穿孔。请思考以下问题。1．咽喉炎症为何易迁延至中耳，导致中耳炎？2．中耳炎将累及哪些部位？案例11提示咽部急、慢性炎症时，（特别是幼儿咽鼓管短而平直,管腔较大,因此鼻咽部感染较成人更易侵入鼓室,引起急性化脓性中耳炎）可通过咽鼓管继发中耳炎，并可蔓延至邻近结构，引起并发症。累及鼓膜可引起鼓膜穿孔；累及内侧壁可引起化脓性迷路炎和侵蚀面神经导致面瘫，向后可蔓延至乳突窦和乳突小房，引起化脓性乳突炎；如向上腐蚀破坏鼓室盖，可引发颅内感染。案例12患者男性，58岁，2小时前在大会发言中突然神志不清，跌倒在地，送医院途中出现大小便失禁。近半个月来经常头晕，未诊治。检查：浅昏迷，右侧鼻唇沟变浅，口角下垂，右侧上下肢瘫痪，肌张力增高，巴彬斯基征右侧阳性，血压200/110mmHg。临床诊断：高血压性脑出血，内囊出血。请思考以下问题：5．高血压状态下为何易出现脑出血？人体解剖学学习精要2046．脑出血多见于哪些部位？7．本病例是什么部位的脑出血？8．为何出现右侧上下肢驰缓性瘫痪？案例12提示高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由脑血管畸形、血液病、外伤等所致。当具备上述改变的患者，一旦在情绪激动、体力过度等诱因下，出现血压急剧升高超过其血管壁所能承受的压力时，血管就会破裂出血，形成脑内大小不同的出血灶。易于大脑中动脉中央支呈直角从大脑中动脉发出，压力较高，当动脉硬化时受高的血压冲击易破裂出血，故出血部位多发生在内囊，其次是脑桥和小脑。本病例即有右侧下肢紧张性瘫痪，又有面神经核上瘫的表现，损伤部位在内囊。当损伤上运动神经元时，出现对侧肢体瘫痪，肌张力增高。案例13患者男性，27岁，因与人斗殴被刺伤肩部。查右侧肩部开改性伤口约3cm长，右臂运动障碍，右上肢呈下垂状，前臂呈旋前位，右肩关节不能做屈曲、外展和旋外运动，肘关节不能屈曲，右上肢外侧皮肤感觉消失。临床诊断：臂丛神经损伤（右侧）。请思考以下问题：1．根据患者的运动和感觉障碍出现的部位，分析患者哪些神经可能受损？2．受损伤的神经可以导致哪些肌肉瘫痪？案例13提示患者右上肢呈无力下下垂，前臂呈旋前位是损伤了桡神经；肩关节不能体屈、外展和旋外运动，右上肢外侧皮肤感觉消失是损伤了腋神经和肌皮神经。案例14患者女性，42岁，左颈部无痛性肿块20年。随着包块的增大，在近段时间，在颈根部发现有若干个结节状物，并出现了吞咽、发音困难和喘鸣。检查：左侧可触及2个不规则包块，一个为4.8cm×4.2cm大小，另一个为2.5cm×2.3cm大小，边界清楚，包块在吞咽时可上下活动。病理活检示甲状腺癌。临床诊断：甲状腺癌。请思考以下问题：1．该包块为什么能随吞咽上下活动？2．什么原因导致吞咽困难？3．如果切除此包块，需经过哪些层次结构？4．若手术后声音嘶哑是损伤了什么神经？应如何避免？案例14提示甲状腺手术：甲状腺上动脉常与喉上神经外支伴行，在甲状腺上极上方0.5～1.0cm外离附一：解剖学案例分析205开血管弯向内侧，至环甲肌。甲状腺手术结扎切断甲状腺上动、静脉时，应紧贴甲状腺上极进行，以免损伤喉上神经外支，引起环甲肌瘫痪，致使音调降低或声音嘶哑。喉返神经沿气管食管间沟上行，至甲状腺侧叶下端后方与甲状腺下动脉交叉。因此，在结扎、切断甲状腺下动脉时，应尽量远