进修心得肠镜诊疗应知的那些事儿

1进修心得：肠镜诊疗应知的那些事儿中山大学肿瘤医院是国内规模最大、学术力量最雄厚的肿瘤学医教研基地之一，其内镜科各种内镜设备及配件齐全，布局合理、日常开展消化内镜诊疗病例数多，更重要的是在徐国良主任带领下的内镜团队技术精湛，对肿瘤的内镜诊断、评估，良性肿瘤以及早期癌的内镜治疗，尤其是对于术中、术后并发症的内镜处理，都具有独到的水平。很荣幸，在医院及科室领导的支持和大力鼓励下，本人于2015年8月1日至2015年10月31日在中山大学肿瘤医院内镜科顺利完成为期三个月进修学习，进修的科目为消化内镜（胃、肠镜），在学习过程中，本人很快融入内镜科这个大家庭中，开展日常消化内镜操作学习，但由于本人为胃肠外科医生，无内镜操作基础，学习一度遇到较大困难，高晓燕、罗广裕教授，林世永医生等带教老师给了我很多鼓励，不厌其烦的向我讲解消化内镜操作各项要点，并针对我个人具体情况，建议我从相对容易的胃镜操作入手，再学习肠镜操作，不能操之过急。果然，在学习胃镜过程中，逐渐熟练内镜的操控，融会贯通，使得之后学习肠镜操作时，难度大大降低，学习进度得到带教老师及一起进修的同行高度认可。为期3个月的进修生活转眼已经结束,收获颇多，故而感觉时间过得真快，期间掌握了胃、肠镜的基本操作技巧及注意事项，熟悉了解胃、肠镜相关的治疗适应症和禁忌症以及术后并发症的处理，较好地完成了进修的学习任务，未发生医疗差错和医疗事故，收获令我受益匪浅并将受益终身。在多数医院胃肠镜操作为消化内科医生执行的今天，本人以一个胃肠外科医生的身份参与到胃肠镜操作诊疗活动中去，换了个角度了解胃肠镜诊疗，顿觉耳目一新，往常的一些想法，现在想来甚是幼稚，起码缺乏全面了解，想必早已给人留下无知印象。通过初步的进修学习，感觉关于肠镜诊疗，以下事儿虽小，但不一定为所有医务工作者甚至胃肠外科医生所熟知，有必要将自己的粗浅认知及感受说说。一、肠镜为什么只有130cm长？是不是越长越好？大肠是指从盲肠到肛门之间的肠管，如果伸展开大约有1.5~1.8m长，收缩状态下大约长70~80cm。目前市面上常见的肠镜长度规格有130cm、150cm、170cm。由于现在流行单人操作法采用轴保持短缩法（如图1），插入长度一般在80cm内即可达到回盲部，有些甚至40-50cm即可达到回盲部，所以选择130cm肠镜就足够了。过长的镜身使肠镜灵巧性消失，旋转镜身时变得困难，同时影响右手对镜身头端所处状态的感觉。就像玩具蛇一样（如图2），只有取直镜身，保持镜身自由度，才能对肠镜掌控自如，镜随心动。图表1轴保持短缩法2图表2二、肠镜下是如何定位病变所处肠段的？既然大肠伸展与收缩状态下长度波动范围如此之大，那肠镜检查时是如何定位病变所处肠段的，首先了解一下大肠的走行：如图3所示3图表3在取直镜身，肠镜不结襻情况下，从肛门口到直肠乙状结肠交界处为15-20cm(A-B),到乙状结肠降结肠交界处为30cm（A-C），到脾曲为40cm（A-D），到肝曲为60cm（A-E），到盲肠为70-80cm（A-F），可据此距离定位肠段。在无法判断是否完全取直镜身时，尚可根据大肠的镜下形态来判断所处位置（如图4），当然，肠镜下的定位受各种因素的限制，不能完全准确，临床尚需结合诸如大肠造影、腹部CT等影像学资料来精准定位。4图表4大肠镜下形态特征三、进镜困难不等于技术差？回盲部进镜率和息肉检出率是评价肠镜检查医师水平的重要指标，但不是所有肠镜检查都可以进镜至回盲部，除外检查医师本身技术水平、肠道准备好坏及肿瘤所致肠腔狭窄程度等因素，尚有很多其他客观因素可影响插镜难度。567图表5手术及炎症的影响8图表6憩室对进镜的影响所以对于初学者来说，一般选择中年强壮男性患者，最好是做过乙状结肠或左半结肠切除的患者来检查，较易上手，并结合体位的转换，辅助手法压迫，方可顺利完成结肠镜检查。四、单人操作肠镜的优势20世纪70年代后期，美国学者Waye等创立了结肠镜单人操作法，随后传至日本并得到推广应用。结肠镜单人操作法左手操作控制部旋钮，右手推进镜身，能更充分地发挥内镜本身的灵活性，术者对内镜能有较好的感知性，能更加准确地观察病变的细微结构，配合旋转等技巧使被检查者的不适进一步减少,能提高内镜医生的技术水平，使EMR/ESD等内镜单人操作成为可能，同时也大大地节约人力资源，而成为当今国际结肠镜操作的主流。9五、肠镜下息肉切除方式有哪些？日本山田将肠息肉分为四型，I型：扁平状息肉，II型半球状息肉，III型亚蒂息肉，Ⅳ型有蒂息肉。息肉的切除方式有：内镜下息肉摘除（钳除、圈套器勒除、APC、高频电切）、内镜下粘膜切除术（EMR）、内镜粘膜下剥离术（ESD）、内镜-外科联合切除术、外科切除术等。一般根据息肉分型及大小来选择不同的切除方式。六、肠镜下息肉切除分期进行是否那么不可理解？内镜医生肠镜检查发现息肉不马上切除，或是仅仅部分切除，常为患者及非内镜医生所诟病，一般分期进行息肉切除的情况有下面三大方面：一、患方因素：1、无行为能力（家属不在、镇静状态）2、肠道准备不佳3、不宜息肉切除（抗凝药物、不能耐受疼痛）4、经济无法承受。二、医方因素：1、技术力量不足2、设备配套不足3、时间不足。三、疾病本身因素1、息肉数量太多2、息肉太大（大于3cm）3、出血、穿孔风险较大。所以当肠镜息肉较大、数量较多、穿孔出血风险较高时，分期切除恰恰是对患者安全负责任的一种表现。七、肠镜检查漏诊是否那么不可接受？10除了一些凹陷型病变或是不容易再找出的小息肉，肠镜检查一般是在退镜时观察病变情况，退镜观察的细致程度与病变发现率成正相关，一般要求退镜时间不少于10分钟（也有说6分钟）。由于肠道解剖与内镜本身特性，肠道存在较多观察不良或观察特别不良的地方（如图7），如升结肠受深大皱褶遮挡，直肠受Houston瓣遮挡，背侧均无法观察，适当反镜观察（见），可减少漏诊，但不是所有肠段适合反镜，不是所有内镜医生能够反镜操作。另外，槽糕的肠道准备也是导致漏诊的常见原因。图表7肠镜检查盲区11图表8升结肠反镜观察图表9直肠反镜观察八、无痛肠镜不是你想象的那么安全？抛开镇静药本身对循环、呼吸系统影响不说，使用镇静药或全身麻醉进行结肠镜检查，会掩盖病人的不适表现，同时使得利用变换体位来降低操作难度成为不可能，得不到病人的配合，造成穿孔屡见不鲜（0.5%vs0.01%），特别是双人操作肠镜检查，采用滑行进镜，主操作者对镜身前端状态感觉不足，更容易造成穿孔。