急诊重点

绪论急诊医学：是指对急危重症、创伤和意外伤害评估、急诊处理、治疗和预防的学科专业体系，其核心是急救过程中的急救措施和组织管理。急诊医疗服务体系（EMSS）：是院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的模式。急诊分诊根据病情的轻重缓急分为五类：I类急需心肺复苏或生命垂危者：要分秒必争地立即抢救。II类有生命危险的危重患者：应在5～10分钟内评估病情和进行急救。III类暂无生命危险的急诊患者：应在30分钟内经急诊检查后，给予急诊处理。IV类普通急诊患者：可在30分钟至1小时内给予急诊治疗。V类非急诊患者：可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治。急性发热临床特点急性发热的临床表现主要为体温升高及所患疾病的症状和体征。㈠热度与热程热度：①低热：37.3～38℃②中度发热：38.1～39℃③高热：39.1～41℃④超高热：41℃以上。热程：发热病程持续时间。（急性发热；长期发热）㈡热型1.稽留热体温持续于39～40℃达数日或数周之久，24小时体温波动1℃.2.弛张热体温持续升高，24小时波动达2℃或更多。3.波状热体温在数日内逐渐上升至高峰，而后逐渐下降至常温或低热状态，一段时间后再发，体温曲线呈波浪式起伏。4.回归热高热期与无热期各持续数日，周期性交替。5.不规则热发热持续时间不定，变化无规律。㈢发热时相及临床特点三个阶段：1.体温上升期：伴疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战⑴骤升型⑵缓升型2.高热期：患者不再寒战，出现颜面潮红、皮肤灼热、呼吸加快、口唇干燥3.体温下降期：汗多、皮肤潮湿⑴骤降⑵渐降意识障碍与抽搐◎晕厥定义：是一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失。特点：突然、短暂和自行完全恢复。临床特点：1.前驱期：头晕及周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗；头低足高位姿势。2.发作期：发病迅速，发作时间短暂，大多数意识丧失时间不超过20秒。（特点）3.恢复期◎昏迷定义：是指人体对内对外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。原因：与中枢神经系统相关→①上行网状激活系统②丘脑③丘脑下部激活系统④大脑皮质。格拉斯哥昏迷量表最高分为15分，正常；12-14分为轻度昏迷；9-11分为中度昏迷；8分以下为重度昏迷。其中7-4分者预后较差；3分以下者，多不能生存。◎脑缺血“三偏综合征”：偏瘫、偏侧感觉障碍、偏盲。鉴别诊断疾病表现出血性脑血管病缺血性脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成脑栓塞常见病因高血压动脉瘤或血管畸形动脉粥样硬化脑栓塞年龄40-60岁中青年65岁以上35-45岁起病急急较慢最急诱因情绪激动、用力时情绪激动、用力时休息、睡眠时心房颤动头痛常见剧烈无无呕吐多见多见无可有偏瘫有无有有脑膜刺激征有明显无无脑脊液压力增高增高正常可增高血行脑脊液有有无无◎蛛网膜下腔出血病因：先天性动脉瘤，动静脉畸形破裂（57%）高血压性脑出血（15%）临床特点：主要表现：突发性剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征及血行脑脊液。1.出血性征象：头痛最常见2.出血后症状：⑴头痛、呕吐⑵意识及精神障碍⑶癫痫发作⑷其他症状3.出血后神经体征：⑴脑膜刺激征⑵脑神经障碍⑶偏瘫或偏身感觉障碍⑷眼底改变（玻璃体膜下出血）4.出血后并发症：⑴再出血⑵脑血管痉挛⑶急性脑积水⑷正常颅压脑积水◎低血糖症诊断：低血糖症状、发作时血糖2.8mmol/L、静脉补糖后症状迅速缓解（Whipple三联征）◎糖尿病酮症酸中毒临床症状：临床上以严重脱水、高血糖、高酮血症、酮尿、水电解质絮乱和代谢性酸中毒。◎抽搐定义：是指骨骼肌痉挛性痫性发作及其他不自主的骨骼肌发作性痉挛。临床特点：㈠抽搐发作的特征①突然发作②持续短暂③意识改变④无目的性活动⑤不能被唤醒⑥抽搐发作后状态㈡临床表现：①强直-阵挛性抽搐②局限阵挛性抽搐③抽搐持续状态以立即制止抽搐为首要原则。呼吸困难◎概述病因分类：肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、其他原因引起的呼吸困难。呼吸困难类型：①吸气性呼吸困难：多见于喉、气管狭窄。表现：喘鸣、吸气时胸骨和锁骨上窝及肋间隙凹陷（“三凹征”）②呼气性呼吸困难：多见于支气管哮喘、COPD患者。表现：呼气延长伴有喘鸣音。③混合性呼吸困难：见于重症肺炎、肺间质纤维化、大量胸腔积液和气胸。④潮式呼吸和间歇呼吸：见于中枢神经系统疾病及糖尿病酮症酸中毒、急性中毒。治疗原则：①保持呼吸道通畅②纠正缺氧③支持疗法（纠正酸碱平衡失调）④病因治疗。◎支气管哮喘急性发作急诊处理1.控制哮喘：①给氧②控制哮喘2.药物治疗：⑴糖皮质激素⑵抗胆碱能药物⑶胃肠道外使用β肾上腺素能药物：特布他林⑷茶碱类：氨茶碱。◎急性左心衰临床特点：①呼吸困难：呼吸频率达30-40次/分，鼻孔张大，吸气时肋间隙和锁骨上窝凹陷。⑴端坐呼吸⑵夜间阵发性呼吸困难⑶急性肺水肿②交感神经兴奋表现伴有周围血管收缩，动脉压升高，心率增快，面色苍白，四肢湿冷，出冷汗。体征：听诊时可闻及两肺湿性啰音和（或）哮鸣音。心脏听诊心尖部有舒张期奔马律、2P亢进、心率增快。随心衰加重，可在周围动脉触及交替脉。◎急性呼吸窘迫综合征（ARDS）定义：是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。诊断依据：①急性起病②氧合指数22/FiOPaO≦200③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影④肺动脉楔压≦18mmHg,或无左心房压力增高。治疗：㈠氧疗㈡机械通气支持㈢合理的补液㈣糖皮质激素㈤肺外器官功能和营养支持。心悸与心律失常◎严重心律失常一、快速性心律失常㈠室性心动过速1.临床表现：轻者仅有心悸，重者出现发绀、气促、晕厥、低血压、休克、急性心衰、心绞痛，甚至演变为心室颤动。2.心电图特点及诊断：心电图表现为3个及3个以上室性期前收缩连续出现，QRS波时限超过0.12秒，T波方向与QRS主波方向相反，频率常在100-250次/分，很少超过300次/分。3.急诊处理：⑴血流动力学不稳定：电复律，首次点击能量不超过200J。⑵血流动力学稳定：VT处理。①药物治疗A.胺碘酮：伴有心功能不全的室速患者首选，见室上性心动过速。B.普鲁卡因胺：急性心肌梗死患者。具有抑制室性心律失常，改善电治疗的效果。C.利多卡因：同上。D.β-阻滞剂：用于急性冠脉综合征、甲状腺功能亢进、梗阻性心肌病。禁忌证：缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重充血性心力衰竭、伴有支气管痉挛的肺疾病。E.钙拮抗剂：维拉帕米可用于特殊类型的室速，不能用于心功能受损患者。F.镁剂：适用于低血镁、扭转型室速。②射频消融术③埋藏式心脏复律除颤起搏器㈡室上性心动过速1.临床表现：突然发作、突然停止、发作时心律每分钟160-250次，持续数秒、数分钟或数小时、数日。2.心电图及诊断：①心率150～250次/分钟，节律规则；②QRS波群形态与时限正常，但发生室内差异性传导、原有束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波形可不正常；③P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），并与QRS波保持恒定关系；④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。3.急诊处理：⑴血流动力学不稳定：直流电同步电复律，首次电转复能量单相波通常为50-100J。⑵血流动力学稳定：①药物治疗A.腺苷：室上速的首选药物。B.普罗帕酮：具有抗心律失常谱广，疗效高，起效快，半衰期短。C.维拉帕米：钙离子通道阻滞剂，对正常QRS波群的阵发性室上速疗效好。D.胺碘酮：各种快速性心律失常均有效。E.毛花苷丙：室上速伴有心功能不全的首选用药。F.β受体阻滞剂：伴有高血压或心绞痛的室上速患者首选。②机械刺激迷走神经。二、缓慢性心律失常㈠窦性停搏及病态窦房结综合征（SSS）药物治疗：A.阿托品B.异丙肾上腺素C.沙丁胺醇D.氨茶碱急性疼痛一、急性头痛病因：①颅内病变：感染、血管病变、占位性病变、颅脑外伤，其他。②颅外病变：颅骨疾病、颈部疾病、神经痛、其他。③全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒、其他。④神经症、精神疾病鉴别：常见疾病脑膜脑炎蛛网膜下腔出血高血压脑病脑肿瘤起病方式急骤急骤急骤亚急性或慢性原因或诱因近期有感染史用力或情绪激动血压骤升不明确头痛特征弥漫性深部胀痛、可波及颈项部弥漫性、炸裂样痛，波及颈项部全头搏动性痛局部钝痛并进行性加重伴随症状发热、呕吐、抽搐呕吐呕吐、抽搐、视力模糊、心悸、出汗呕吐、抽搐、精神障碍意识障碍有有少有发生于中晚期局部神经定位体征少见无或有无有脑膜刺激征有有无多无其他特征脑脊液检查示炎性改变腰穿为出血行脑脊液眼底检查可见视网膜火焰状出血、渗出、视乳头水肿眼底检查可见视乳头水肿◎颅内压增高临床特点：头痛、呕吐、视乳头水肿→颅内压增高的三大主征◎高血压危象1.病理生理机制高血压脑病：功能性改变→脑血管扩张，过多的脑血流灌注脑组织引起高血压脑病。器质性改变→动脉壁急性损伤，呈纤维蛋白样坏死。2.临床表现高血压急病：指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压130mmHg，需要立即降压治疗以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用药。高血压次急症：指血压急剧升高而尚无靶器官损害。二、急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AD）、肺栓塞、张力性气胸、心包炎致心脏压塞以及食管损伤。◎急性冠脉综合征（ACS）定义：是由于冠状动脉粥样斑块表面出现破溃，血小板黏附并聚积在破溃斑块表面，与纤维蛋白原相互结合产生纤维蛋白，进而激活了凝血系统。临床表现：1.症状主要表现为胸痛或胸部不适特点：胸痛表现为憋闷、压迫感、紧缩感和针刺样感。2.体征实验室及辅助检查：1.心电图表现：ST段抬高2.心肌损伤标志物：⑴磷酸肌酸同工酶（CK-MB）⑵心肌肌钙蛋白：肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I(cTnI)心肌标志物开始升高时间达峰值时间持续时间CK-MB6h18-24h3-4dcTnT2-4h10-24h10-21dcTnI2-4h10-24h7-14d三、急性腹痛分类与临床特点：炎症性腹痛：腹痛+发热+压痛或腹肌紧张。脏器穿孔性腹痛：突发的持续性腹痛+腹膜刺激征+气腹。梗阻性腹痛：阵发性腹痛+呕吐+腹胀+排泄障碍。出血性腹痛：腹痛+隐性出血或显性出血+失血性休克。缺血性腹痛：持续腹痛+随缺血性坏死而出现的腹膜刺激征。损伤性腹痛：外伤+腹痛+腹膜炎或内出血症候群。功能絮乱性或其他疾病所致腹痛：腹痛无明显定位+精神因素+全身性疾病史。◎常见急性腹痛急性阑尾炎临床特点：转移性右下腹痛；压痛点通常位于麦氏点。急性肠梗阻分类：机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻。临床特点：腹痛；呕吐；腹胀；停止排气、排便。治疗原则：纠正因肠梗阻所引起的全身生理絮乱和解除梗阻。急性胰腺炎临床特点：突然发生的剧烈腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐、发热、黄疸。出血一、概述咯血：是指喉腔、气管、支气管和肺组织出血，由咳嗽动作经口腔排出。咯血量少量咯血≦100ml/24h；大量咯血≧500ml/24h或一次咯血量≧200ml。鉴别咯血呕血出血方式咳出呕出，可为喷射状血中混有物常混有痰常混有食物及胃液混杂出血的血色泡沫状、色鲜红无泡沫、呈暗红色或棕色酸碱反应碱性酸性常见疾病有肺或心脏疾病史有胃病（溃疡）或肝硬化病史出血前症状咯血前喉部瘙痒、胸闷、咳嗽呕血前常上腹不适或恶心、并有咳晕感黑便如果不下咽，粪便无改变粪便常黑色或柏油状出血后痰的性状咯血后常继发有少量血痰常无血痰急诊处理：大咯血抢救的重点：迅速有效止血，保持呼吸道通畅，防止窒息，对症治疗，控制病因及防治并发症，并针对基础病因采取相应的治疗。1.窒息的紧急处理：重点是保持呼吸道通畅和纠正缺氧。2.急诊处理：绝对卧床、高流量吸氧、镇静、镇咳、输血。3.止血二、消化道出血：呕血，便血定义：消化道急性大出血常伴血容量减少引起的周围循环衰竭，出血量超过1000ml或血容量减少20%以上，可危及生命。上消化道出血：包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道、胃空肠吻合