新进医用耗材审批表

新进医用耗材审批表申请科室：送表日期：产品名称数量参考价（元）元/个使用科室推荐厂家①②申报理由：耗材申请科室主任签字：年月日财务物价部门审核说明：年月日器械管理处、医保科、纪检审部门审核签字：年月日主管院长审批：年月日医疗院长审批：年月日院长审批：年月日注：１.临床科室如开展新项目或更新产品时，请填写此表。２.请注明产品名称、规格、参考价、填报时间并推荐三个厂家（如独家产品可注明）。３.写清申报购置理由，并由科室主任签字后报器械科招标小组。４.器械科会在30个工作日内通知科室参加招标。５.器械科电子邮箱：[e-mail]密码：62166060新进医用耗材审批表申请科室：眼视光科送表日期：2013.7.4产品名称斜视手术器械数量参考价（元）使用科室推荐厂家①天津银励②申报理由：眼视光科斜视手术需要一些器械，请协助购买，器械明细如下：块状三棱镜、同视机查立体视片子（长82mm、宽82mm）、马氏杆片申请科室主任签字：2013年7月4日财务物价部门审核说明：年月日器械管理处、医保科、纪检审部门审核签字：年月日主管院长审批：年月日医疗院长审批：年月日院长审批：年月日注：１.临床科室如开展新项目或更新产品时，请填写此表。２.请注明产品名称、规格、参考价、填报时间并推荐三个厂家（如独家产品可注明）。３.写清申报购置理由，并由科室主任签字后报器械科招标小组。４.器械科会在30个工作日内通知科室参加招标。５.器械科电子邮箱：[e-mail]密码：62166060