遗传性运动感觉神经病-CMT.

遗传性运动感觉神经病Charcot-Marie-ToothDisease徐文鹏山东大学足踝外科中心山东大学第二医院手足外科概述summary遗传性运动感觉神经病或称Charcot-Marie-Tooth病或称腓骨肌萎缩症，代表了一组临床和遗传异质性的周围神经系统疾病，是人类最常见的周围神经系统遗传性疾病。1886年最早由法国两位神经病学家JeanMartinCharcot和PierreMarie以及一位英国学者HowardHenryTooth首先在临床描述而得名。在高弓足的患者中，至少50%以上患者为CTM病，成为高弓足最常见的原因。过去常被称为腓骨肌萎缩症、遗传性腓骨肌萎缩症、神经性肌萎缩症等。但此病的病变不仅仅局限于腓骨肌，足的内在肌和上肢肌肉也常受累及。腓骨肌萎缩症并不准确。在国外文献中现常称为遗传性运动和感觉神经性疾病(hereditarymotor-sensoryneuropathies,HMSNs)。流行病学epidemiologyCMT是最常见的一种遗传性周围神经病，人群总发病率约为1/2500，其中CMT1的发病率约为15/100000，CMT2的发病率约为7/100000，然而目前国内尚没有CMT的流行病学资料。国外文献报道其发病率为10-40/100000。临床主要特征是四肢远端进行性肌无力和萎缩伴感觉障碍。CMT病是一种遗传性单基因突变造成的神经系统疾病。它的发生与特定基因变异有着密切关系。现已确定了30多个与CMT相关的基因。此外，其遗传形式也多种多样，有常染色体显性遗传，常染色体隐性遗传，X连锁显性遗传，X连锁隐性遗传等。病因和病理Etiologyandpathology病因和病理EtiologyandpathologyCMT足部畸形的发生是由于外周神经病变引起的足部肌力的不平衡所致。腓骨短肌腱无力胫后肌牵拉足内翻胫前肌无力腓骨长肌引起第1跖骨跖屈畸形内侧纵弓加大前足外翻、内收和跖腱膜挛缩病因和病理EtiologyandpathologyCMT足部畸形的发生是由于外周神经病变引起的足部肌力的不平衡所致。前足外翻畸形代偿性后足内翻足负重的“三角架结构”的改变胫前肌无力小腿三头肌引起足下垂足内在肌的的无力相对有力的外在肌引起典型的爪形趾畸形分型TypeCMT1型(脱髓鞘型)：为常染色体显性遗传。起病较早,超过3/4病例在20岁前起病。高弓足的发生率在儿童为20%，而青壮年可达67%。神经传导速度减慢(正中神经运动传导速度38m/s)。神经活检示广泛的节段性脱髓鞘和髓鞘增生形成“洋葱头”样结构。此型占CMT病的50%。CMT2型(轴突型)：遗传形式不清楚。发病晚，半数于20岁后起病，神经传导速度正常或轻度减慢(正中神经运动传导速度38m/s)。感觉损害较轻。神经活检示轴索变性,而极少有脱髓鞘改变。此型占CMT病的20%。分型TypeCMT3型：Dejerine-Sottas综合症。为隐性遗传，很少见。常在婴儿期发病。常有脊柱畸形、共济失调、严重的感觉障碍。CMT4型：常染色体隐性遗传。很少见。CMT-X：是一种X染色体连锁遗传形式。男性多见。约占CMT病的10%-20%。临床表现ClinicalmanifestationCMT1型：1.起病隐袭，男性多见，多在10-20岁，亦可在10岁以前或30岁以上发病。2.多自双下肢远端起病，表现为肌无力、肌萎缩，跑跳、快速转身困难。下肢伸肌受累在先，最初为腓骨短肌，继之胫前肌、伸趾长肌、腓肠肌、比目鱼肌、下肢近端肌肉。肌萎缩一般不超过大腿的下1/3，因而形成“倒置酒瓶”或“仙鹤腿样”下肢外观。3.随着病情进展，双上肢逐渐由远端向近端进展，出现肌无力、肌萎缩，一般发展至肘部为止。面颈部很少受累。临床表现ClinicalmanifestationCMT1型：4.下肢肌张力、反射减低或消失，足下垂、弓形足，行走时为跨阈步态。5.部分患者可有感觉障碍，但较运动障碍为轻，表现为下肢为主的末梢型深、浅感觉障碍，亦可合并肢体发凉、少汗等。少数患者可有耳聋、共济失调、眼震、视神经萎缩等。临床表现Clinicalmanifestation高弓足、脊柱畸形、马蹄内翻足。陈嵘,梁秀龄1996年总结国内已报道338例CMT病，发现I型105例中高弓足占72例（85.7%），II型15例高弓足7例(46.7%)。临床表现Clinicalmanifestation临床检查：1.柔软性畸形还是僵硬性畸形？柔软性畸形具有正常或大部分正常的关节活动。还应该检查足踝部各个肌肉的力量。CMT病腓骨短肌和胫前肌常最先受累。而胫后肌最后受累及。Fenton发现在CMT病中肌肉受到影响的几率：腓骨短肌81％，胫前肌81％，伸趾长肌83％，伸拇长肌91％，第3腓骨肌100％，腓骨长肌42％，胫后肌20％。临床表现Clinicalmanifestation临床检查：2.足趾畸形：拇趾常有锤状趾，其他外侧足趾常有爪形趾畸形。确定足趾畸形是可复的还是僵硬性畸形？3.前足畸形：纠正后足内翻后，前足常表现出外翻畸形或第１跖骨跖屈畸形。此外全跖骨跖屈可形成高弓足。4.后足畸形：后足常有内翻畸形和高弓畸形（跟骨倾斜角＞30°）。采用Coleman外侧木块试验可鉴别后足内翻是否由于前足外翻引起。即或足内翻能否被纠正。前足置于外翻位后，后足内翻予以纠正，称为前足源性后足内翻。后足高弓多为假性高弓，即是前足跖屈畸形的一种代偿现象。临床表现Clinicalmanifestation临床检查：4.后足畸形：后足常有内翻畸形和高弓畸形（跟骨倾斜角＞30°）。采用Coleman外侧木块试验可鉴别后足内翻是否由于前足外翻引起。即或足内翻能否被纠正。前足置于外翻位后，后足内翻予以纠正，称为前足源性后足内翻。后足高弓多为假性高弓，即是前足跖屈畸形的一种代偿现象。临床表现Clinicalmanifestation5.中足畸形：跗骨跖屈。6.伸肌无力性足下垂。胫前肌和伸肌腱无力。7.跟腱或腓肠肌挛缩。8.感觉情况。辅助检查Accessoryexamination常规足踝部负重位正侧位检查。测量Meary角、跟骨倾斜角，Hibbs角等。观察关节有无脱位和退变。根据情况选用其他检查（1）肌电图（2）基因检测（3）肌肉活检（4）MRI。诊断DiagnosisCMT临床诊断建立在家族史，在体格检查的特征所见，EMG/NCV检测及必要时腓肠神经或组织检查。诊断根据是：1.青少年期潜隐发病，缓慢进展病程，出现对称性下肢远端肌无力和肌萎缩，典型者呈“鹤腿样”改变，垂足，弓形足。2.踝反射减弱或消失，可有感觉障碍。3.大部分病例的运动神经传导速度减慢。4.部分患者可有周围神经粗大。5.阳性家族史可进一步支持本病的诊断。6.神经活检可区分阶段性脱髓鞘及再生，“洋葱头”样改变及程度，可区别轴索改变，从而可确诊本病。7.基因检测可确定分型。治疗Treatment保守治疗：包括药物治疗、理疗、支具治疗等。不能阻止长远功能损害的发展。手术治疗：CMT病需要外科治疗的是因周围神经损伤引起的弓形足、爪形趾等机型。对于畸形明显，经保守治疗无效，又影响患者的工作生活者，或病情进展较快、畸形严重患者，应考虑手术治疗。治疗Treatment手术重建的原则是纠正所有的畸形，建立足踝部的肌力平衡，防止畸形的复发。应根据患者的具体情况制定个性化治疗方案。受限要区分柔韧性畸形和僵硬性畸形，此外其他还要考虑患者年龄、预后、肌力、患者的期望值等。如柔韧性畸形应尽可能保留关节，而僵硬性畸形可能需要融合关节。但患者如果小于12岁，无论僵硬与否，均应尽可能保留关节。如果肌力均在4级以下，不能行肌腱移位术，虽然为柔软性畸形，亦应融合关节。术前应和患者充分沟通，本病可能继续进展，手术结果随时间会有改变。治疗Treatment软组织平衡手术：跖腱膜延长或切断。跟腱或腓肠肌腱延长。伸肌腱延长或切断，或向近端移位。腓骨长肌腱移位至腓骨短肌腱。胫后肌腱移位移位至足背。屈趾肌腱移位治疗爪形趾（Girdlestone-Taylor手术）治疗Treatment骨性手术：趾间关节融合。跖骨背伸截骨。中跗关节截骨：Japas截骨术，Cole截骨术。跟骨截骨：Dwyer截骨术，跟骨外移截骨术。三关节融合术。胫距跟融合术。治疗Treatment手术方式的选择？因人而异！参考文献：1.王正义等，《足踝外科学》。2.张建中，Charcot-Marie-Tooth病足部畸形的外科治疗。3.洪道俊张玉生，Charcot-Marie-Tooth病的诊治。4.MaryK.Nagai,GilbertChan,JamesT.Guille.PrevalenceofCharcot-Marie-ToothDiseaseinPatientsWhoHaveBilateralCavovarusFeetJPediatrOrthop2006;26:438-443.5.CarlosCasasnovas,LuisMiguelCano,,AntoniaAlbertí,Charcot-Marie-ToothDisease.Foot&AnkleSpecialist.2008;1;350-3546.AgnesJani-Acsadi,KarenKrajewski,MichaelE.Shy,Charcot-Marie-ToothNeuropathies:DiagnosisandManagement.Seminarsinneurology.2008,（28）2，185-1947.ChristinaM.Ward,LoriA.Dolan,D.LeeBennett,CavovarusFootinCharcot-Marie-ToothDiseaseLong-TermResultsofReconstructionforTreatmentofaFlexible.JBoneJointSurgAm.2008;90:2631-428.张付峰,唐北沙,罗巍等.腓骨肌萎缩症的临床和遗传特点.临床神经病学杂志2005.(18)2.94-969.陈嵘,梁秀龄.中国腓骨肌萎缩症的临床特点.临床神经病学杂志1996(9)6.345-348谁不会休息，谁就不会工作。