邓主任交班100问

基础知识◎抗血小板药物的作用机制阿司匹林：持续性不可逆性抑制COX-1，只有待新生的血小板足够多时血小板功能测定值才能恢复，如阿司匹林100mg末次剂量后7天血小板功能才可恢复正常。氯吡格雷（波立维）与抵克力得（噻氯吡啶）均能选择性抑制ADP诱导的血小板聚集，血小板恢复需要依靠新生。◎华法令、肝素的作用机制华法林是典型的香豆素类口服抗凝药，维生素K的竞争性抑制剂。肝素作用于抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ），两者复合体可抑制几个凝血因子包括凝血酶（Ⅱ）、IXa和Xa。低分子量肝素是肝素的分离产物，比肝素表现有更强的抗Xa的作用。鱼精蛋白仅能部分拮抗低分子肝素的作用，因为其仅完全中和抗IIa的作用，而部分中和抗Xa作用。◎复方降压药物一般含有哪些药理成分，对麻醉对何影响利血平是内源性儿茶酚胺耗竭剂，长期服用导致内源性儿茶酚胺减少，术中如果出现低血压则给予麻黄碱（促进儿茶酚胺释放）效果不佳，应给予α受体直接激动剂如苯肾；利尿剂如双氢克尿塞、安体舒通，注意对电解质特别是血钾的影响；α受体阻断剂或有α受体阻断作用的药物如氯丙嗪，低血压时应用麻黄碱、肾上腺素可能出现翻转作用，应使用纯α受体激动剂如苯肾。◎过敏反应、类过敏反应有什么区别过敏反应在患者经初次致敏，再次接触过敏原后出现，由IgE介导，四大系统表现：呼吸、循环、胃肠道、皮肤，一般来势凶猛，需要肾上腺素才有效。肾上腺素治疗原理：兴奋α可收缩血管提升血压，兴奋β可增强心肌收缩力、舒张支气管、抑制肥大细胞脱颗粒。类过敏反应初次接触即可出现，程度一般不及过敏反应严重，可能是药物导致组胺释放所致。◎输血反应、细菌污染反应均表现为发热，有何区别输血反应与细菌污染反应的发热均可以在输血后数分钟出现，细菌污染反应患者全身表现更重，严重者可出现休克、DIC，累及心血管、肺、肾、凝血等系统。溶血性输血反应肾脏损害大，可出现血红蛋白尿，应立即碱化尿液、利尿治疗。◎骨水泥毒性的作用机制，术中管理要点骨水泥单体甲基丙烯酸甲酯的毒性作用：减弱心肌收缩力，扩张血管，导致心律失常；扩髓腔及加压置入假体时，脂肪、碎片、骨水泥等入血，形成肺栓塞；骨水泥的过敏反应，可导致猝死。术前评估◎长期服用阿司匹林、波立维患者择期手术术前如何评估，如何停药因冠心病曾行PCI治疗的患者，术后往往长期口服阿司匹林和／或波立维，如果行择期非心脏手术，则应充分评估出血与再次血栓形成的风险。对于神经外科、眼科等精细手术，对术中出血要求较高，需要术前停用两药1周以上（最好10天），让新生血小板取代原受抑制的血小板。对于骨科、普外科等一般手术，应停用波立维，最好同时停用阿司匹林，但应根据患者再次心梗风险决定。对于表皮等小手术，可不停药。◎心梗后患者接受择期手术、限期手术、急诊手术有无禁忌急诊手术必须进行的，应充分交待风险；限期手术如肿瘤应具体评估心梗程度、患者病情、肿瘤情况，个体化决定。择期手术如疝气应尽量推迟至心梗后6个月（再梗塞率为5－6％）进行，至少3个月（再梗塞率为11－18％）后。◎服用抗血小板药或血小板减少与PT时间有无关系PT时间异常提示外源性凝血途径异常，与凝血因子Ⅳ（Ca++）、Ⅶ有关，常见于服用华法令、肝功能差、病理性凝血因子缺乏等；APTT时间异常提示内源性凝血途径异常，与凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ有关，常见于应用肝素类抗凝药、肝功能差、病理性凝血因子缺乏等。◎心脏瓣膜置换术后患者接受非心脏手术术前评估要点1、心脏机械功能：通过心脏彩超、临床表现评估心功能，当心功能Ⅲ～Ⅳ级、EF40%时风险较大；2、心脏电功能：ECG、Holter等评估心律失常情况；3、心内情况：瓣膜开闭情况、有无心房内血栓、肺动脉压力情况等；4、目前服用药物：如华法令、地高辛等，指导术前停药、术前用药。◎装有起搏器的患者麻醉注意事项首先应该注重麻醉前的访视了解患者的原发病以及患者与起搏器的人机关系：是起搏器依赖型的还是仅作为预防性安装的临时起搏器。对起搏器进行评估：安装的指征和时间；起搏器的类型对于有复律和除颤功能的要关闭此项功能避免术中致颤；确定起搏器使用的时间及电池情况；向患者或心内科了解起搏器的参数。此外，还需要了解起搏器与手术部位的位置有无使用单极电刀干扰起搏器的顾虑。对于大手术病人有必要将患者的起搏心律从50－60次/分提高至70－80次/分给病人以代偿能力减少术中低血压的发生。了解患者有无冠心病、高血压、糖尿病等合并症。对于麻醉选择和麻醉药物的选择尽可能避免使用对心血管影响大的药物，避免造成病人血压的大幅降低。去极化肌松药可以引起心肌阈值改变导致起搏器失灵应慎用。术中主要是需要加强监测注意可能发生的电刀对起搏器电磁的干扰：①尽量不用电刀，如果一定用尽量使用双极电刀。②如果单极电刀需要在术中使用，电极板的位置要确保电刀电流不通过起搏器。③必须使用单极电刀需注意每次小于1秒，两次间隔超过10s。④放置磁铁使起搏器转变成VOO模式，既以固定频率发出脉冲，非同步强制起搏，需要注意的是并不是所有的起搏器在放置磁体时转入持续性非同步模式，这需要术前就调整起搏模式。⑤患者手术部位与起搏器过近（5cm以内），单极电刀可能造成起搏失灵，术中需要重点注意。⑥备好异丙肾上腺素。◎何种心律失常患者术前需要放置临时起搏器高度房室传导阻滞（2度2型AVB3：1及以上者，3个P波下传1个QRS波），完全性房室传导阻滞。完全性左束支传导阻滞伴1度房室传导阻滞围术期很容易转为3度房室传导阻滞。◎术前低钾患者围术期如何纠正首先评估患者是急性低钾还是慢性低钾。“急病急治，慢病慢治”，如果为长期慢性低钾（如服用排钾利尿剂抗高血压病），术前血钾3.0左右，不要急于将其提升到4.0左右，可能反而诱发心律失常发生。◎糖尿病患者行择期／限期手术，血糖应控制多少11mmol/L（200mg/dl）以下。◎围术期与糖尿病相关的严重并发症有哪些高血糖、低血糖、电解质紊乱、渗透压变化；全身动脉血管受累的并发症（心脑肾动脉供血不足）。◎哮喘或喘息性支气管炎患者术前评估及术前准备要点喘息发作的诱因、规律，术前长期使用何种药物或对哪种药物比较敏感有效。常用有几种雾化吸入药，如舒喘灵（β2受体激动剂），爱全乐（M胆碱受体阻滞剂），吸入长效糖皮质激素及合剂等。准备：术前晚肌注10mg地塞米松，可有效预防术中气道痉挛；诱导前吸入舒喘灵或爱全乐，或诱导后经气管导管给予5～10倍剂量。◎术前如何预测潜在的困难气道预测困难气道的指标：张口度，头颈活动度（特别是后仰情况），颏甲距，下颌支长度，颈围，Mallampati分级（经口明视分级），下颚前伸能力，Cormack-Lehane喉镜分级；鼾症病史，既往发生困难气道史。◎处理困难气道有哪些方法纤维支气管镜下插管，经鼻盲探或逆行插管，逆行引导插管，光纤或光棒引导；喉罩，食道-气道联合导管，手术建立通道。◎如何评价颈部肿块或纵隔肿瘤对气道的影响隆凸附近的肿块对气道的影响最大，危险性最高。应评估肿块存在的时间（气管软骨软化可能性）、是否侵犯气管（气管内壁是否光滑）、与气管的位置关系（处于旁边还是正上方）。◎高血压病患者的术前评估要点血压水平分级，主要根据病房平均水平，血压波动情况。相关危险因素，如吸烟、肥胖、糖尿病、高脂血症、家族性心血管病史等。靶器官受累程度，出现心肾脑眼底等病变。分层原则：极高危组、高危组、中危组和低危组。◎高血压病患者的术前用药抗高血压药术前原则上不停药，应服药至术日晨，术前不用阿托品。◎高血压病患者血压多少应该暂停手术超过180／110mmHg。◎长期服用抗抑郁药的患者如何评估不同抗抑郁药对患者影响不同，共同点是对肝脏、骨髓等损害。氯丙嗪有α阻滞作用，易造成体位性低血压，术中血压低应给予有直接兴奋α受体作用的药物如新福林或去甲肾上腺素。有些药物还可能增加机体对血管活性药物的敏感性。◎多发性大动脉炎的分型头臂干型、胸腹主动脉型、肾动脉型、肺动脉型、混合型。◎DVT围术期的发生率，有哪些高危因素，如何预防（为什么尽量不行股静脉穿刺）目前国内尚没有大样本研究，其发生率大致在10％～20％左右，应引起足够重视。形成血栓的条件：血管损伤、血流淤滞、血液高凝状态。超声和MRI检出可靠性高。DVT基本预防原则是早期运动和使用抗凝药物。围术期DVT的漏诊、误诊率分别是2／3。◎老年患者下肢闭合性骨折，如何评估其手术适应证老年特别是高龄患者，发生下肢骨折后，自主愈合可能性较小。如不进行内固定治疗，不但生活质量差，还很容易发生坠积性肺炎、褥疮，生存期多在3个月至半年。故适应证应适当放宽。围术期处理◎术前血糖应如何控制DM患者术前血糖最好控制在5-6mmol/L，一般需11以下，过低应当心术中低血压；术前夜胰岛素如为中效应改短效，以防术晨低血糖。◎特殊体位时（如沙滩位、折刀位）如何评价无创血压数值，有创血压压力传感器位置如何摆放特殊体位时主要关注位于最高位置的重要脏器（脑、肾等）血供。无创血压袖带位于上臂，脑血压水平平外耳道（颅底Willis环），注意两者差值（cmH2O应换算为mmHg）。有创血压压力传感器位置也应与外耳道平齐。◎控制性降压◎ECG的连接问题标准Ⅱ导联：按仪器上所示连接，P波显示最为明显，有利于判断室上性心律失常。CM5导联：监护仪用标Ⅰ导联，原接右上肢的电极置于右锁骨下或右胸骨旁，原接左上肢的电极置于V5导联处（腋中线第5肋间），原胸前电极为无关电极，位置任意。有利于判断左心缺血情况。◎如何进行清醒下气管插管完善表面麻醉：口腔，咽腔，鼻腔会厌周围，声门周围，喉麻。适当镇静，仍保留自主呼吸。◎颈椎骨折患者如何全麻插管通气无困难首选纤支镜全麻诱导后插管，如无纤支镜可选逆行引导插管。确保患者头位中立位，避免用药呛咳。◎鼾症定义1时间＞3月2排除酗酒药物等因素3声音＞60分贝，影响他人OSAS：呼吸暂停（＞10s）或低通气（气流下降到正常水平20%-40%）＞5次/h，或＞30次/7h，夜间SpO2下降，白天精神差，Hb可能增加。◎OSAS病人麻醉注意1插管评估2如行UPPP手术，需ICU监护、拔管，如非UPPP手术，按困难气道准备3长期缺氧，心脑血管事件，发生率增加，肺动脉高压等4PCA使用应谨慎◎哪些患者诱导期容易出现反流误吸，反流误吸的预防及处理急诊、饱胃、孕妇、应激状态、食管反流症、幽门梗阻患者容易出现反流误吸。贲门开放压力15～20cmH2O。预防：诱导时头高位，一旦出现则头低右侧卧位位（以保护左肺）；诱导前胃管有争议，可能易化贲门开放，如已留置胃管需检查是否引流通畅；禁用琥珀胆碱，使用速效非去极化肌松药；Sellick手法（压迫环状软骨）。治疗：立即控制气道；纤支镜下吸引，必要时0.45％NaCl冲洗（以肺叶为单位依次冲洗）；糖皮质激素，支气管扩张剂、抗感染；机械通气，后续支持治疗。后期（12h）有氧饱和度下降可能，此后再逐渐恢复。◎长期服用糖皮质激素的患者围术期如何应用激素治疗等效剂量：地塞米松0.75mg=强的松5mg=甲基强的松龙4mg=氢化可的松20mg。患者长期服用强的松，对垂体肾上腺轴影响较小。术前不主张停药，术中诱导前可经静脉补充超生理剂量速效糖皮质激素如氢化可的松50-100mg。◎大量输血的定义及主要并发症现代麻醉学：一次输血超过患者自身血容量的1～1.5倍，或1小时内输血大于1／2的自身血容量，或输血速度大于1.5ml／(kg.min)。并发症：供氧能力下降，出血倾向，枸椽酸中毒，高钾血症，低体温，酸碱平衡紊乱，微小血栓输入。大量输血早期可能因库血含钾高而出现高钾血症，后期会因为再分布库血摄取体内的钾而造成低钾血症，应注意及时补钾。高钾处理：钙剂（氯化钙：葡萄糖酸钙有效比值4:1，首选氯化钙）；碳酸氢钠；糖＋胰岛素；速尿。钙剂应缓慢静推防止心跳骤停。大量输血时枸橼酸和血清游离钙结合，如患者肝功能正常，枸橼酸很快会经肝脏代谢，血钙被释放，故造成的低钙血症多为一过性。血气结果中的钙是血清离子钙，占血中总钙的40％～59％。大量输血时如果容量补足，血压维持稳定，补钙不需要过于积极。如怀疑低钙血症影响心肌收缩功能，造成血压降低，