邢台医专第二附属医院肠外肠内营养临床指南

邢台医专第二附属医院肠外肠内营养临床指南肠外营养（parenteralnutrition,PN）与肠内营养（enteralnutrition,EN）支持是近年来适应现代治疗学的需要，伴随医学科学整体水平的提高和制药工业的进步而发展起来的一项临床治疗技术。在营养支持过程中需对病人进行营养评价，制定并实施营养医疗计划，监测耐受性和并发症以及决定何时结束营养支持或改变支持的方式等工作。为规范我院肠外肠内营养支持临床用药，保证患者营养支持的用药安全，以及个体化的合理使用，现根据中华医学会肠外肠内营养学分会颁布的《肠外肠内营养临床指南（2008版）》和《静脉用药操作规程》，特制定《邢台医专第二附属医院肠外肠内营养临床指南》。规程如下：一、术后糖电解质输液围手术期体液平衡的原则：纠正术前存在的任何不足；基本需要的供给；补充非正常丢失，如：术前外科问题引起的丢失，引流和发热等；如果可能，用口服补充途径。外科手术后往往需要一段时间后才能开始经口补充；术后患者水、电解质失衡和以下风险因素相关；手术情况；使手术复杂化的内科疾病；术前存在的内科疾病（如：心、肺、肾相关疾病）；药物，如利尿药；老年病人自我平衡能力降低易使他们受水和电解质不足或过载的影响；以下病人风险更大：老年；存在心脑血管疾病病史或曾发生心脑血管事件；存在肾脏疾病病史；围手术期有较大量的液体丢失；补充输液是补充在治疗前所丢失的水电解质及因呕吐、胃肠减压、肠瘘等所致异常丢失。水分缺乏量通过体重减少量或必需水分量与摄取水分量之差计算得到；电解质缺乏量根据一天的排泄量或血浆电解质浓度推测。有代表性的补充液包括生理盐水、林格液、乳酸钠林格液及醋酸钠林格液等。维持输液与补充输液在所含的电解质浓度不同。维持输液是给予一日的必需量包括水、电解质和能量等营养素，即可维持生命。二、围手术期肠外营养围手术期有无营养不良风险的评估：NRS2002（ESPEN）作为评估是否存在营养不良风险的工具，围手术期患者按照NRS2002评分大于或等于3分即有营养不良风险，给予进行营养支持。围手术期有营养不良或有营养不良风险的患者，由于各种原因导致连续5天-10天无法经口摄食达到营养需要量的患者，给予肠外营养支持。中、重度营养不良患者，术前给予7-10天的营养支持。术后TPN支持：术前接受TPN支持者；有显著营养不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；任何手术或发生手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者。围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺。围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，尤其是危重症患者可添加特殊营养素：ω-3脂肪酸。大多数无营养不良风险的患者，术后接受单纯的糖电解质输液治疗已经足够。无需给予营养支持。营养支持非急诊处理措施，应该在病人生命体征平稳后按适应证规范和使用规范进行。有不可逆肠道功能衰竭的短肠综合征患者应该使用肠外营养支持。三、围手术期肠内营养围手术期肠内营养支持的适应症与禁忌症营养不良的风险评估同围手术期肠外营养支持。存在严重营养不良风险的大手术患者，术前10~14d的营养支持能降低手术并发症的发生率。严重营养不良风险是指至少有以下一项：6个月内体重下降＞10~15％；体重指数（BMI）＜18.5kg/m2；主观全面评定法（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）为C级；血清白蛋白＜30g/L(没有肝肾功能障碍的证据)。围手术期肠内营养的禁忌症：肠梗阻，血流动力学不稳定，肠缺血。管饲营养的适应症与方法：头颈部及腹部恶性肿瘤的患者术前营养不良较常见，其术后感染的风险较高，术后由于吻合口水肿、梗阻或胃排空障碍等常导致延迟经口进食，这些患者应考虑应用管饲喂养，在术后24小时内就可进行管饲营养。腹部大手术患者术中置经皮空肠穿刺喂养管是安全的；胰十二指肠切除术患者置鼻空肠营养管也是安全的。近端胃肠道吻合术后，可通过顶端位于吻合口远端的营养管进行肠内营养。长期（大于4周）管饲营养的患者（如严重头颈部外伤患者），如果无需腹部手术，可考虑经皮内镜下胃造瘘置管（PEG）。由于肠道耐受力有限，应以较低的滴速（如10-20ml/h）开始管饲营养，可能需5-7天才能达到足量营养摄入。（一）不常规推荐在无胃瘫的择期手术患者进行术前12小时禁食。（二）严重营养不良风险患者，大手术前应给予10-14天的营养支持。严重营养不良风险是指至少有以下一项：6个月内体重下降＞10-15％；体重指数（BMI）＜18.5kg/m2；主观全面评定法（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）为C级；血清白蛋白＜30g/L(没有肝肾功能障碍的证据)。（三）以下患者应尽早开始营养支持（尽可能通过肠内途径）：预计围手术期禁食时间大于7天；预计10天以上经口摄入量无法达到推荐摄入量的60%以上。（四）对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养。（五）围手术期肠内营养禁忌症：肠梗阻，血流动力学不稳定，肠缺血。（六）术前鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者接受口服营养支持，在住院之前就可以开始肠内营养支持。没有特殊的误吸风险及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食。（七）手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食，包括清水。（八）对不能早期进行口服营养支持的患者，应用管饲喂养，特别是以下患者：因为肿瘤接受了大型的头颈部和胃肠道手术；严重创伤；手术时就有明显的营养不良；大于10天不能经口摄入足够的（60%）营养；在术后24小时内对需要的患者进行管饲营养。由于肠道耐受力有限，管饲肠内营养推荐采用输注泵以较低的滴速（10-20ml/h）开始，可能需要5-7天才能达到目标摄入量。（九）对围手术期接受了营养支持的患者，在住院期间常规进行营养状态的再评估，如果需要的话，出院后继续营养支持。（十）所有接受腹部手术的患者的管饲营养装置中，推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管。（十一）近端胃肠道吻合术后患者，可通过顶端位于吻合口远端的营养管进行肠内营养。（十二）长期（大于4周）管饲营养患者（如严重头部外伤），可考虑放置经皮内镜下胃造瘘（如PEG）。（十三）标准的整蛋白配方适用于大部分患者。（十四）对以下患者可考虑在围手术期应用含有免疫调节成分（精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸）的肠内营养：因为肿瘤接受大型的颈部手术（喉切除术，咽部分切除术）；接受大型的腹部肿瘤手术（食管切除术，胃切除术和胰十二指肠切除术）。（十五）不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者。四、危重病（一）重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定－包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。（二）危重病患者APACHEII＞10存在重度营养不良风险，需要营养支持。（三）早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。危重病患者在入ICU后24小时～72小时开始。（四）只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（五）经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（六）存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力。（七）危重病患者急性应激期营养支持原则（20~25kcal/kg.d）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（25~30kcal/kg.d）。五、成人烧伤（一）主要营养素烧伤创面修复需要蛋白质，所以需要含高氮/热量比的营养液。在严重烧伤创面愈合前，可给予蛋白质2g/（kg/d），静脉输注葡萄糖速度不超过5mg/(kg/min），补充脂肪不超过总热卡的30%为宜。关于特殊营养素，由于谷氨酰胺在严重烧伤患者血浆中的含量明显下降，经肠内肠外途径应用均可能有益。重度烧伤患者在监测、控制好血糖水平的条件下，伤后1-2周起应用重组人生长激素是安全的，有利于促进创面愈合，并对病死率和并发症没有负面影响。添加益生元和益生菌的肠内营养，有利于重度烧伤内毒素血症的改善。（二）营养支持的时机和途径对于需要营养支持的患者肠内营养优先于肠外营养。创伤患者营养支持实用处理指南指出在中等-严重烧伤患者，肠内营养应该尽早开始，烧伤患者在入院后尽早用管饲。但是，最近Wasiak对烧伤患者是否早期还是延迟肠内营养作了系统评价，结果显示到目前为止尙缺乏足够的证据明确早期肠内营养师否较延迟肠内营养更为有益。创伤患者营养支持实用处理还指出，伤后12小时内开始胃内管饲成功率高；早期胃内管饲切实可行，临床结局与十二指肠管饲一样。但严重烧伤早期血流动力学不稳定时，不能给予营养支持，此时应用营养液可加重机体代谢紊乱。肠内营养油禁忌症或4-5天内不能满足能量需求，应给予肠外营养。手术中肠内营养（十二指肠）是安全有效的。国内专家普遍认为肠外营养若采用深静脉置管，同一部位置管时间不得超过7天（PICC除外）。如通过无感染创面置管，则不得超过3天。六、胰腺炎（一）轻至中度胰腺炎患者不常规推荐使用临床营养支持（不常规使用肠内与肠外营养支持）。（二）在起病初2d~5d应禁食并给予糖电解质输液以维持水电解质平衡，第3d~7d起尝试给予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并给予一定量蛋白质。（三）但对于患病前已经存在营养不良/营养风险的患者，则上述意见尚缺乏足够的证据支持。（四）急性重症胰腺炎患者，应给以营养支持。急性重症胰腺炎患者，先考虑经肠内营养。推荐选用要素型肠内营养经空肠置管行肠内营养。只有在患者无法耐受肠内营养支持时，才考虑给肠外营养支持。七、短肠综合征与胃肠道瘘（一）急性期肠瘘及短肠综合征患者（经口或经肠内营养支持无法达到营养需要量时），应予肠外营养支持。（二）有肠道功能衰竭的短肠综合征患者应该用家庭肠外营养。八、炎性肠病（IBD）（一）炎性肠病患者存在营养方面的危险因素，需要进行营养筛查以确定是否需要按照营养护理计划来接受正规的营养评估。（二）炎性肠病及生长延迟患儿应采用肠内营养，以帮助患儿正常生长发育。（三）需要SNS的克罗恩病患者应该使用肠内营养。（四）不适合使用激素治疗的急性期成年克罗恩病患者，应采用EN治疗。（五）对于长期临床缓解（1年）且无营养缺乏的克罗恩病，没有证据显示EN（口服营养补充或管饲）或者维生素及微量元素等营养素补充剂有益。（六）不耐受肠内营养的炎性肠病患者，应采用肠外营养支持。（七）合并瘘的克罗恩病患者应该尝试短期肠道休息联合胃肠外营养支持治疗。（八）严重营养不良炎性肠病患者是围手术期SNS的适应证。（九）SNS和肠道休息不应该作为溃疡性结肠炎或克罗恩病的基础治疗。（十）活动期克罗恩病患者不推荐常规使用氨基酸或者短肽型配方。（十一）活动期克罗恩病患者使用特殊肠内营养配方（LCT/MCT混合脂肪酸或者添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、TGF-β）与普通配方肠内营养相比，对结局无显著影响。不推荐常规使用特殊肠内营养配方。九、肝脏疾病与肝移植（一）推荐采用NRS工具对肝脏疾病患者进行营养风险筛查。（二）肝脏疾病患者经肠道摄入的目标是：热量35~40kcal/kg/d，蛋白质1.2~1.5g/kg/d。（三）存在营养摄入不足的患者，优先考虑给以肠内营养。（四）存在肝硬化失代偿或肝性脑病的患者，应给以含有BCAA的肠内营养。（五）由于存在较高的并发症风险，不推荐在肝脏疾病患者应用PEG。（六）对肠内营养难以达到营养摄入目标的患者，推荐给以肠外营养。（七）存在肝性脑病，且需要接受肠外营养的患者可考虑经静脉补充BCAA。（八）不推荐在没有肝性脑病或肝功能不全的患者常规使用静脉BCAA。（九）对于肝脏移植受者，推荐采用NRS工具进行营养风险筛查。对有营养风险的患者，应该制定营养计划，进行营养支持。（十）肝脏移植受者术前的营养支持原则参照上述ESLD的推荐意见。（十一）肝脏移植受者术后应在血流动力学稳定后方开始考虑营养支持。（十二）推荐在肝脏移植受者术后优先