郭继鸿解读《美国成人室上速处理2015指南》

郭继鸿：解读《ACC/AHA/HRS成人室上速处理2015指南》如久旱时节的春雨，继2002年指南的13年后，美国ACC/AHA/HRS于2015年10月联合发布了《ACC/AHA/HRS成人室上速处理2015指南》（下文简称“2015指南”），这是学术界期盼已久，具有里程碑意义的指南。近20年正是心律失常专业高速发展的黄金时代，导管消融技术的出现与不断发展，使越来越多的心律失常得到根治，成为医学史上的一个奇迹，并冲击甚至颠覆着这一学术领域的经典理论与认识。同时心律失常的介入治疗和传统概念出现了冲突与裂痕。面对心律失常这一学科的巨大变迁，不论普通临床医师，还是做心律失常介入治疗的医师除惊喜与振奋外，或多或少都会有一定的困惑，却得不到权威性点拨。而2015指南正是要解答这些困惑，纠正已存在的一些误区与偏见。可以说，2015指南既实用又前沿，且对临床有着重要指导意义。室上速的定义尽管近年来出现了一些新类型的心律失常，例如QRS波不宽而伴有室房分离的希氏束旁室速，但2015指南对室上速的定义仍然延用了多年前Wellens提出的定义，即起源于希氏束或希氏束以上，静息心率超过100bpm的心律为室上速。而成人的定义是指18岁以上的人群。室上速的分类与特点2015指南将室上速分成7类，文中仅阐述了其中的6种而未涉及到房颤（心房颤动）。指南对其他6种室上速的临床与心电图特征以及亚型做了概述。可以看出，该分型与传统的观念十分相似，而文字阐述简明扼要，使其容易掌握，实用性很强。（一）窦性心动过速窦性心动过速是起源于窦房结，心率＞100bpm的心律，又分为生理和不良性窦速两个亚型。1.生理性窦速生理性窦速是自主神经对机体的活动、精神与情绪波动的一种正常反应，也可能是对病理因素，如发热、心衰、甲亢、外来物质（包括药物）的反应，去除诱因后心率可恢复。2.不良性窦速不良性窦速是指用机体的生理需求不能解释，静息心率＞100bpm，Holter的平均心率＞90bpm的窦速。患者常伴有症状而发生机制不清，属于一种排他性诊断，常不需治疗。对症状明显者的治疗效果差，即使心率能降低症状也不一定缓解。本指南推荐伊伐布雷定（If通道阻滞剂）、β受体阻滞剂或两种药的联合治疗。（二）房性心动过速房速可起源于心房各种不同部位，心房率为100～250bpm，又可分成局灶或多源两种类型，多数预后良好，少数可发生心律失常性心肌病。1.局灶性房速可因自律性增强、触发、大折返等机制引起单形性房速，右房房速多于左房。窦房结折返性心动过速是其中一种特殊类型，发生时心率相对缓慢（100～150bpm）。局灶性房速的确切定位要依靠成功消融时心内标测结果，但根据体表心电图特点也能为局灶性房速的起源初步定位。当P波在V1直立，在Ⅰ和aVL导联倒置时，房速源于左房，当P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立时，房速起源于右或左房的顶部，P波时限短时，提示房速起源于房间隔而不是心房的游离壁。因对药物、心房刺激等反应的敏感性、特异性差，使这些方法鉴别房速发生机制的作用有限。2.多源性房速多源性房速的心律快而不规整，心电图至少有三种不同形态的P波，应用单导联心电图有时很难与房颤鉴别，两者不同之处是房速P波之间有明显的等电位线，且PP、PR和RR间期变化不定。多源性房速的发生机制不清，但因P波形态不同，提示为多部位起源。多源性房速患者常伴有基础心脏病，包括肺部疾病、肺动脉高压、冠心病、瓣膜病、低镁等。（三）心房扑动心房扑动为大折返性房性心律失常，房率快（250bpm～350bpm）而整齐，扑动波形态一致。1.峡部依赖性房扑当房扑的大折返环涉及到下腔与三尖瓣峡部时称为峡部依赖性房扑。又根据环绕三尖瓣折返的方向分成逆钟向和顺钟向两型房扑。逆钟向房扑又称典型房扑，其折返环的传导沿游离壁向下传，沿房间隔向上传，临床更多见，其锯齿状房扑波在下壁导联倒置，在V1导联直立。而顺钟向房扑的折返沿房间隔下传、沿心房游离壁上传，发生率相对低。其房扑锯齿波的极向与前相反，在下壁导联直立，V1导联倒置且房扑波的时限宽。当患者服用抗心律失常药物、心房病变严重或导管射频后，其房扑波频率可能较慢。房扑患者的临床谱与房颤相同，并可与房颤共存在同一患者，或者由房速或房颤引发而来。房扑消融术后5年，82％的人可发生房颤，尤其伴左房大，有房颤病史，左室功能差，或伴结构性心脏病或冠心病者术后更易发生房颤。2.非峡部依赖性房扑非峡部依赖性房扑又称不典型房扑，其折返环不依赖三尖瓣峡部，折返可围绕二尖瓣环（环二尖瓣房扑）、心房瘢痕、左房顶部等。其发生机制为折返，根据折返环大小可分为大折返或小折返（折返环直径≤2cm）。房扑多发生在右房，但多数起源于左房。应用药物控制心室率的疗效差，有时需电转复治疗。房颤消融术后3月内可发生房扑，而3个月后又可自动消失，故形成导管消融术后三个月的“空白期”。（四）房室结折返性心动过速（AVNRT）AVNRT是房室结内存在的快慢两条径路间发生折返引起的室上速，其中＞60％的患者为女性，心室率为180～200bpm（心率范围110bpm～250bpm）。患者的解剖学基础为房室结内存在快慢两条径路，有突发突止的特点，可以自发或诱发，很少引发致命性心律失常。多数患者为特发性，不伴器质性心脏病或缺血性损伤。其分为典型的AVNRT，又称慢快型AVNRT，发病率约占所有AVNRT的90％，其折返经慢径的前传，经快径逆传，快径位于Koch三角的顶部。不典型AVNRT的发生率低（10％），包括快慢型及慢慢型两种。（五）房室折返性心动过速（AVRT）预激旁路参与的AVRT临床常见，预激显性旁路的发生率为1‰～3‰，多数旁路可双向传导，仅少数存在逆向或前向的单向传导，AVRT分为顺向和逆向两种类型的室上速。1.顺向型AVRT顺向型AVRT折返环的前传经正常房室传导系统，逆传经旁路，占AVRT的90％～95％。2.逆向型AVRT逆向型AVRT又称预激性AVRT，约占AVRT总数的5％，其折返环的前传从心房经旁路激动心室，心室再经正常房室传导系统逆传到心房，故心室波为预激性QRS波。少数情况下，逆传可经另一条旁路。有预激旁路的患者发生房颤时，快速不规整的房颤波可经旁路下传引起快而不整齐的预激性心室波，进而可诱发室颤及心脏性猝死。当预激伴房颤发生时，两个连续预激QRS波的RR间期＜250ms时，2015指南将其命名为恶性房颤，即患者易发生心脏性猝死。其他的室上速如AVNRT、房速和房扑发生时，快速的室上性激动也能经旁路下传激动心室，此时，因旁路不是心动过速折返环的一部分，故此时的旁路称为旁观者（bystander）。旁路的传导性质与心肌相似，无逆减传导。有一种特殊的隐匿性旁路位于后间隔，其仅有逆传功能并存在递减传导，其引起的顺向型AVRT又称为PJRT，该心动过速时心电图倒置的P波幅度高，无休止性PJRT可诱发心肌病。还有一种Mahaim氏束，该旁路连接右心房与右束支末端的分支。此外，少见的旁路还有结束旁路、结室旁路和束室旁路。预激综合征是指静息心电图有心室预激图形并伴室上速的情况。对显性旁路伴房颤患者，随访10年发现，其心脏性猝死的发生风险为1.5‰～2.4‰。预激伴房颤患者的猝死高危指标包括存在症状性的心动过速、多旁路、旁路不应期＜240ms，以及预激伴房颤时最短RR间期＜250ms。患者的心脏性猝死多在10～20岁的年龄段发生。2015指南对无症状性预激的治疗提出了新看法，认为显性预激旁路患者的心脏性猝死与旁路电生理特点的关联性高于患者是否有症状。一组无症状预激患者做了旁路消融后再和未做消融者相比，随访期的心律失常事件（有症状的室上速、房颤和室颤）的发生率分别为7％和77％。另一组结果显示，无症状者做旁路消融后，随访8年无1例发生恶性心律失常。AVRT的导管消融成功率＞95％，合并症仅0.1％～0.9％，因此指南建议积极推荐消融治疗。（六）交界区心动过速交界区心动过速是一种快速、偶尔心律不规整的窄QRS波心动过速，发生时心率为120bpm～220bpm。心电图存在着房室分离，心室律整齐者诊断时需排除AVRT、AVNRT等诊断。而心室率不规整时需与房颤或多源性房速鉴别。其发生机制为自律性增强，多见于婴幼儿、先心病术后。而成人相对少见，预后相对良性。婴幼儿患者死于心衰或不能控制的无休止性交界区心动过速者并非少见。分为两个亚型。1.非阵发性交界区心动过速非阵发性交界区心动过速相对常见，又称加速性房室交界区心律，成人发生率远高于阵发性交界区心动过速，其发生机制为自律性升高或触发，发生时心率较慢（70bpm～130bpm），常因洋地黄中毒、心肌梗死等病因引起。2.阵发性交界区心动过速阵发性交界区心动过速发生时，心率较快并有突发突止的特点。室上速的诊断与鉴别诊断（一）基于症状的鉴别诊断室上速患者最常见的症状为心慌（22％）、胸痛（5％）、晕厥（4％）、心脏性猝死（0.2％）等。对于不同类型室上速的首发年龄，AVNRT与AVRT患者有一定的差别，对成人患者两者分别为32±18岁vs.23±14岁，对儿童患者，两者分别为11岁vs.8岁，提示AVRT的首发年龄更轻。另外，67％的室上速患者能满足恐慌症的诊断标准，医师能把54％室上速患者的症状归为恐慌、焦虑或应激的表现，而女性患者更易被误为恐慌症。凭症状区分AVNRT和AVRT极为困难，心动过速发作时伴多尿者多见于AVNRT，与其右房压、心房利钠肽水平比AVRT和房扑患者更高有关。此外，AVNRT患者可主诉发作时伴有“衬衫摆动”或“颈部搏动”（图1），这与心动过速发作时颈静脉反流相关。AVNRT发生时近70％患者的心室QRS波与逆向P波同时出现，而心房与心室电与机械活动的耦联间期都为50ms，这意味着右心房和右心室几乎同时收缩，右心室的收缩将使三尖瓣叶从低位向心底部移动并关闭而产生一个向上的力，与此同时右房收缩产生的推动血流的力量因前向血流遇到正在关闭的三尖瓣受阻而发生反向流动，心房与心室上述两个力量的相加，使颈静脉反流更显著而引起颈部搏动征（图2）。而AVRT不同，其QRS波与逆向P波先后发生，逆P触发右房收缩时，三尖瓣此前已关闭，因此，只有右房收缩产生的力量引起血流向颈部反流，反流量少而不产生颈部搏动征（图3）。该现象可经模拟的心房和心室起搏证实，当心房和心室起搏时间模拟AVNRT和AVRT时，两者都能出现动脉压下降、心房压升高的情况，但AVNRT者的心房压更高。（二）基于心电图的鉴别诊断室上速的鉴别诊断中，12导联心电图十分重要。首先要看心室率是否规整，不规整者多为房颤、多源性房速或心房扑动伴房室传导不同。当房颤伴快速心室率时，RR间期的不规整有时不易检出而误诊为规整心室率的室上速。当房率大于室率时，常为房扑、局灶或多源性房速，少数情况为AVNRT伴2∶1传导。房室结依赖的AVNRT和AVRT的鉴别中，一定要尽力发现和寻找心电图中的逆行P波，而存在心室除极波伴束支阻滞时，QRS波的增宽可使逆行P波的寻找更为困难。典型AVNRT时，绝大多数的逆行P波与QRS波同时发生，使逆行P波终末部分落在QRS波的终末部，形成下壁导联QRS波终末部出现窄而负向成分（假性S波），而V1导联QRS波的终末将出现一个直立的假性R′波。而顺向型AVRT时，逆行P波常落在QRS波后的ST段部位，而房速的直立P波常落在前面T波的结束部位或更靠前。典型AVNRT和AVRT的逆行P波总靠近前面的QRS波，形成“短RP”伴心室率规整的室上速。两者相比，AVNRT的短RP间期更短。过去鉴别两者的RP值为70ms，即＜70ms时多为AVNRT，＞70ms时多为AVRT。而2015指南中，将该值变更为90ms，即RP＜90ms者为AVNRT，＞90ms者为AVRT（图4）。（三）宽QRS波心动过速的心电图鉴别尽管2015指南为成人室上速的处理，但对宽QRS波心动过速的鉴别也做了相应阐述。因为80％的宽QRS波心动过速为室速，但尚有20％为室上速伴预激性束支阻滞或室内传导阻滞，室上速伴快频率依赖性室内差传，室上速伴电解质或代谢性疾病引起