辅导一位五年级ADHD学童改善上课干扰行为的历程

1研究者：長安國小王富美緣起情緒變化球不定時的投來變化萬千時間難測唯有找對的方法一試再試到新學校服務時，艾蜜是三年級的學生，會知道她，是因為潑墨汁事件。接近中午了，從樓上教室傳來朱老師氣急敗壞的責罵聲，聲音很大，驚動了辦公室的同仁，大家原先也不知道是怎麼回事，後來大家才深切體認ADHD學童情緒發飆的驚人威力。後來陸續有她各種違規、干擾和人際關係困難的消息，也成為該年級教師經常談論的焦點，同學爭端、攻擊和干擾情況總是不斷發生，似乎還沒有適當的方法去改變她。升上四年級後，因為行政職務做了調整，我也想多了解艾蜜，因此主動和導師討論，朱老師認為只要正常服藥，上課干擾會減少，而且定下嚴格規範，已能掌控她的秩序。家長（母親）方面也能和朱老師密切聯繫和督導她的課業，不過言談間常談起害怕藥的副作用影響成長，一直想努力擺脫藥物控制。因為無法克服理解方面的困難，成績總是在倒數第二名，第一名是班上一位智障生。母親描述，好動和無法專注的特質，必須花費許多時間和精力和艾蜜奮鬥，所以只能勉強要求，完成每日學校課堂作業、習作和家課。母親也因本身精神問題現在吃藥控制中，所以不定期會帶艾蜜一起到成大接受治療。當時自覺對特殊兒童了解太少，待解的問題太多，如不清楚注意力缺陷過動症的病因為何、缺陷造成的困難何在、何處可尋得相關資訊和支援等，只好2先抱著姑且一試心理，除了認真安排認輔老師定期輔導外，開始著手進行觀察、訪談重要他人，但是也僅止於此，因為只要艾蜜按時服藥，一些行為問題，對朱老師而言並不會成為不可解決的困擾。五年級又得重新編班，預料一定會產生適應問題，一再叮嚀家長利用暑假期間，給予一些心理建設。待確定班級老師後再提供相關資料，讓接手老師有所了解和準備。開學沒多久果然如預期的，狀況開始陸續出現，原先薛老師依照以往帶班經驗（他是一個相當優秀和有自信的老師），評估後並未提出認輔需求。剛好自己被安排擔任每週二節美勞課的教學，有機會融入班級情境，觀察和體驗艾蜜的上課情形，心中確實有些擔心和不安，所以當再一次發生潑墨汁事件後，認輔工作也開始自己接手，安排每週一次的晤談和輔導，試圖藉由輔導紓解不定時的情緒狂飆，也可以教導解決問題的方法，增強社交技巧。但是這期間卻發現和同儕間因為對艾蜜的不了解，導致許多誤解和傷害，所以除了多與薛老師討論和多鼓勵同學接納外，也利用導師時間作了三次的班級輔導，希望獲得同學的包容，共同來幫助艾蜜。在科任課，尤其女老師的課，比較有干擾行為發生，因此音樂老師和英語老師抱怨，常要處理爭端導致中斷影響課程順利進行。音樂老師在試過一些方法後，也開始向我求援。於是我們開始密集協商，嘗試使用具體的策略來解決干擾的問題。3改善ADHD學生行為問題之行動研究第一章緒論第一節研究動機.許多文獻提出「注意力缺陷過動症」兒童（AttentionDeficitHyperactivityDisorder，簡稱ADHD），在團體中的社會地位往往是不受歡迎或被排斥（Barkley，1990；Fredric＆Olmi，1994；Laudau＆Moore，1991），行為的異常如身體攻擊、不服從、破壞、到處隨意亂走動、發出怪聲等干擾，是受到同儕排斥的重要因素之一。ADHD學生無法像一般學生能安靜做好、專心、聽話、服從照指示做事、合作、控制衝動行為、有組織能力和別人好好相處、分享情感；在青少年時期有25-35﹪會發展出反社會行為和違規行為異常，他們面臨認同、同儕接納、異性交往、身體發育等壓力（何善欣譯，民91）。ADHD在七歲以前即可發病，發生率推估每班約有1~3位（引自Fredric＆Olmi，1994）學校適應是他們最大的困擾。ADHD的學童常常因為無法有效抑制衝動反應，將感覺和事實分開，以致有情緒性的反應行為，因此引來同儕的怨恨、遠離、拒絕和老師的責罰，最後失去朋友、沒人願意和他做朋友（何善欣譯，民91）。如果ADHD加上情緒困擾，有可能引發憎恨和反抗，有的學童會有計劃預謀做出侵犯他人權益的行動，因此情緒焦慮結合ADHD所出現的違規行4為，會讓問題更形嚴重困難（施顯烇，民87）。以行為取向處理行為問題從1960年代起在學校情境中大量被使用，用行為改變技術和代幣獎賞來鼓勵表現適當的行為，進而內化成為學習習慣。許多研究程序也常結合行為改變技術處理ADHD學生的行為問題（引自司念雲，民90；Dupaul，Eckert，＆McGooey，1997；Dupaul，Guevremont，＆Barkley，1992；Dupaul，＆Stoner，1994）。有些研究指出，使用增強一致性的行為契約於如暴飲暴食、酗酒及濫用藥物、吸煙、不良少年問題行為、學生課業及搗蛋行為、用功行為等有令人滿意的研究成果（陳千玉譯，民89；司念雲，民90）。只要是發展或增加行為，就很適合使用增強的技術，增強也適用於發展適當行為，來取代不適當行為（陳千玉譯，民89）。本研究的個案是被診斷為ADHD的國小五年級學童，上課時常干擾同學和同學發生衝突，老師也常常中斷課程花費很多心力去處理，這樣的糾紛和困擾接續不斷，引起同學和老師的不諒解，不願接納他，處處排擠他。另一方面因為他常會拿走別人的東西、插隊、講話無頭緒、不懂遊戲規則、像瘋了似的大聲尖叫等細小卻惱人言行舉止惹人生厭，所以找不到知心好友，因此社會適應陷入困境。第二節研究目的根據上述，本研究試圖在二年的輔導過程中深入了解ADHD學生面臨的問題5和困境，積極尋找出合適的輔導策略，改善行為問題因此本研究的主要目的是：（一）探討ADHD學生的特質、生活事件及問題行為，建立個人檔案，作為後續輔導的參考。（二）探討使用增強一致性行為契約策略，對改善干擾行為的成效。第三節名詞解釋本研究所涉及的重要名詞界定如下：一、注意力缺陷過動兒童本研究之ADHD兒童指符合以下標準者：1.符合美國精神疾病診斷準則手冊（DSM－IV）注意不良/過動症狀有六項持續至少六個月，已達適應不良並與其發展水準不相稱的程度。2.在教師評的「特殊需求學生轉介資料表」之情緒障礙類別。3.持有醫生診斷證明為注意力缺陷過動兒童。二、行為契約行為契約是增強一致性的設計形式，它是希望改變行為者（本研究指老師）與要改變行為之個案（學生）之間所訂立的契約，必須雙方簽名以示同意契約上所列的事項，內容包含具體要求的行為、各種增強物、訂定契約人簽名、換取增強物的紀錄、懲罰條件等。三、干擾行為6個案的行為阻礙老師上課過程的流暢性，造成停頓，影響同學上課分心、無法注意或身體部位受傷，經同學向老師告狀即為干擾行為。第四節研究限制本研究樣本僅限於本校ADHD學生個案，所得結果只能推論於同特質、行為問題、同性別者，是否推論於其他ADHD學生，尚待進一步研究。7第二章文獻探討本章共分四節加以敘述，第一節說明ADHD兒童的行為特徵和診斷；第二節闡述教導ADHD學生的原則；第三節整理ADHD兒童行為處的理；第四節為增強一致性行為契約的重點。第一節注意力缺陷過動症的特徵與診斷ADHD兒童的認定依據美國精神疾病診斷準則手冊（DSM－IV）的臨床診斷標準如下：（一）出現1或2的症狀1.下列9項注意力不集中(inattention)症狀中，出現大於或等於6項，且症狀持續出現至少6個月，致足以達到適應不良且造成與其應有的發展程度不相符合，才稱為注意力不集中。（1）注意力不集中A.無法注意到小細節或因粗心大意使學校功課、工作或其他活動發生錯誤。B.在工作或遊戲活動中無法持續維持注意力。C.別人說話時似乎沒在聽。D.無法完成老師或家長交辦事務，包括學校課業、雜工等。8(非反抗性行為或不瞭解使得交辦事務無法達成)E.缺乏組織能力。F.常避免、不喜歡或拒絕參與需持續使用腦力的工作；如：學校工作或家庭作業。G.容易遺失或忘了工作或遊戲所須的東西；如：玩具、鉛筆、書等。H.容易被外界刺激所吸引。I.容易忘記每日常規活動，需大人時常提醒。2.下列9項過動及衝動(hyperactivity-impulsivity)症狀中，出現大於或等於6項，且症狀持續出現至少6個月，致足以達到適應不良且造成與其應有的發展程度不相符合，才稱為過動及衝動。（1）過動A.在坐位上無法安靜地坐著，身體動來動去。B.在課堂中常離席，坐不住。C.在教室或活動場合中不適當地跑、跳及爬高等。D.無法安靜地參與遊戲及休閒活動。E.不停地動(很像發動的馬達)。F.話多(經常不間斷地持續說話)。（2）衝動G.問題尚未問完前，便搶先答題。H.不能輪流等待(在需輪流的地方，無法耐心地等待)。9I.常中斷或干擾其他人；如：插嘴或打斷別人的遊戲。（二）某些過動-衝動或注意力不集中的症狀，會在7歲前就出現。（三）某些症狀在大於或等於2種情境下出現；如：學校、工作或家裡。（四）上列症狀必需有明顯證據造成社交、學習或就業的障礙。（五）需排除有廣泛性發展障礙、精神分裂症或其他精神異常及情緒障礙(如：情緒異常，焦慮，分離情緒異常)。ADHD是一種出生後即有的疾病，並非成長過程中罹患某種疾病才導致的，可能病因是腦神經功能失調所造成的，醫學診斷包括三類，不專注型、過動型、綜合型，主要問題會出現在學習行為規範、自我控上有困難。除此還會伴隨情緒上的困擾，如容易焦慮、爆發脾氣，行為上的問題包括偏差行為、不遵守常規、常與人起衝突、人際關係不佳，學習障礙表現在閱讀、數學、語言理解上（學習障礙資訊站，民90）。根據觀察和相關研究ADHD學生固執又好辯，常有攻擊行為，易怒、逞口舌之快、打架等對立性反抗行為異常，也有撒謊、偷竊、翹家、毀損物品等反社會行為。對同儕而言，不專心、破壞性、不成熟、激怒別人、部會合作、分享情感、不守信用的行為和不會發展互惠關係，讓大家對他敬而遠之。70~80﹪的ADHD兒童使用藥物控制有不錯的成效，但也相對的又副作用的風險，巴克萊（Barkley，1981）建議父母和老師留意可能的身心異狀：失眠、做噩夢、胃口減少、暴躁、睏倦、緊張、頭痛、發呆作白日夢、情緒極度高張興奮、好哭、對外界事物不感興趣等（施顯烇，民87）。10第二節教導ADHD兒童的原則教導ADHD學生需要花費許多的心力，Barkley提出下列一些原則（何善欣譯，民91）：一、即時回饋：若ADHD學生持續工作或正面行為，給予正面回饋和獎勵，沒有持續或正面行為時，給予輕微負面的結果。被鼓勵的事件必須具體明確，並且讓他知道為何受到讚美。二、經常給回饋：可以行為改變技術的代幣制度給予回饋。三、用較強的回饋增強：提供比一般學生更明顯更強的增強物，如權利、特殊的點心、特別的代幣、小禮物等。四、獎勵先於處罰：因為常犯錯所以受到的責罰更多，只有責罰而沒有正面回饋，效果不佳。鼓勵他以好行為替代負面行為，當正面行為出現適時給獎勵。五、給具體時間要求完成任務：用計時器幫助他發展對時間的感覺和未來感。六、任務當下具體提醒：因為運作記憶不佳，無法記住完成任務所需的訊息，所以具體提醒越多，越能依照指示完成。七、任務當下具體提醒動機：以外在增強和獎勵，幫助ADHD學生堅持下去，審視內在動機改善行為。八、具體化思考和解決問題的過程：教導ADHD學生將問題的資訊和方法具體表現出來，設法讓它可以看得到、摸得到。九、前後一致：所謂的一致是不同時間、不同地點、要求改變的行為和標準都11要一致。十、採取行動，不要大呼大叫：ADHD學生對實際結果和回饋比較有感覺，採取行動少說教行為會變好。十一、預作準備：預測行為狀況事先演練和提醒，約定獎賞和處分。十二、接納：心裡對ADHD學生的障礙給予接納。十三、練習原諒：原諒ADHD學生所引起的生氣、怨恨和失控，原諒自己處理時所犯的過錯，每天都是全新的開始。第三節ADHD兒童行為的處理因為ADHD學生行動先於結果，如何預防和改善造成嚴重的行為，下列有一些方法可供參考（司念雲，民90）：一、先前事件的操弄方面（一）教室環境的規劃：光線充足、空氣流通、座位安排（與同學有些距離、靠近老師）、教室佈置簡潔、分組成員等。（二）作業與教材：給予配合其程度有較多成功機會、的作業提供完成作業的步驟分析、高度結構性的作業允許替代性活動、簡單的回家功課。（三）課程與教學