膝关节OA的规范化诊治

膝关节OA的规范化诊治平顶山市二院宝丰分院骨科安学良解读《指南》怎么诊断？怎么治疗？为什么是这样？为什么这样做？膝关节OA规范化治疗规范化诊断规范化治疗规范化诊断诊断过程规范诊断描述规范规范化诊断过程病史：现病史：起病、起因、主要症状、伴随症状等既往史：损伤、运动、职业家族史体格检查X线检查临床检验ISOA评分膝OA病史组成规范（现病史）局部症状：疼痛能明确定位（内侧、外侧、髌股关节、前方、后方、症状弥散）1、症状类型：疼痛：性质、程度、加重及减轻的时间、体位、与运动的关系等因素。肿胀：准确部位、程度、加重及减轻的因素。运动障碍（活动范围减少）。机械性症状：摩擦、交锁、解锁、打软腿、无力等。2、症状特点发作方式：突然、隐袭、间断；持续时间使症状加重与减轻的因素3、干扰措施及其反应4、对工作及生活的影响全身症状膝OA病史组成规范（现病史）全身症状：其它关节疼痛及障碍、发热、怕冷、痉挛、腹泻及便秘、头痛、眩晕、尿量及性质、尿痛、视力等眼部症状、水肿或浮肿膝OA病史组成规范既往史：继发？原发？原发：多关节、既往史（-）、手术意义不大继发：单关节、既往史（+）、手术多能获效家族史：病史应尽可能详尽！局部症状1.疼痛2.肿胀3.僵硬：膝关节少见，脊柱、手、髋多见。4.障碍5.机械症状局部症状（疼痛）1.疼痛的部位：内侧、外侧、前、后，深、浅2.疼痛的类型：3.缓解及加重的因素4.与运动及生活的关系膝关节疼痛类型及意义钝痛：多慢性炎性疼痛，提示滑膜、滑囊炎症，关节或骨内压升高，关节周围肌肉肌腱痉挛。1.隐痛：病变来自软骨下骨、关节囊、膝周滑囊，病损较轻，一般为无菌性炎症或微骨折。2.胀痛：来自关节囊或膝周滑囊，积液多。软骨下骨的水肿也表现为胀痛，一般呈静息持续或运动后持续的全关节胀痛。3.酸痛：可以来自骨及关节周围软组织，与血管病变及代谢障碍有关，4.困痛：具有胀痛与酸痛的意义5.凉痛或冷痛：血管功能障碍，膝关节疼痛类型及意义锐痛：急性炎症、痉挛、骨损伤、牵拉、游离体或半月板绞锁。神经受到急性、严重刺激而表现的疼痛。局部症状（肿胀）肿胀部位程度：与疼痛的关系减轻与加重的因素局部症状（障碍）膝伸直为中立位(0°)，它的正常活动范围为：0°(伸)～135°(屈)，过伸l0°左右。屈膝90°时，可内旋10°、外旋20°。主动运动障碍、被动运动障碍生活障碍：上、下，蹲，跳、起坐局部症状（机械症状）绞锁：弹响无力打软腿膝关节检查项目规范体型：身高、体重。下肢力线：膝内翻、膝外翻。步态：痛性跛行、膝屈曲畸形、反屈畸形。代偿：良性代偿、恶性代偿不稳：髌股、内侧、外侧、前、后活动范围：主动、被动，0°⇄165°特殊部位：股四头肌及拮抗协同肌、膝周滑囊、脂肪垫?、韧带、皱襞半月板：破裂、脱位相关部位：脊柱、坐骨神经、闭孔神经、隐神经、血管膝关节检查项目规范详尽的物理检查胜过所有仪器的辅助检查OA的X线检查标准投照特殊体位投照下肢全长照片准确阅读OA的X线分级Kellgren和Lawrecne的放射学分级标准：分五级。0级正常；I级关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；II级有明显骨赘，关节间隙轻度变窄；III级中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，软骨下骨质轻度硬化改变范围较小；IV级大量骨赘形成，波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极明显，关节肥大及明显畸形。OA临床检验ESRCRP关节液检查血液ISOA评分VAS疼痛评分视觉评分：0-10尺鉴别诊断明确2点：1.症状来源：关节内还是关节外2.是否OA诊断标准1.近1个月内反复膝关节疼痛2.X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成3.关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml4.中老年患者（≥40岁）5.晨僵≤30min6.活动时有骨摩擦音（感）注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA鉴别诊断RA结核反应性关节炎膝关节周围疼痛创伤性关节炎剥脱性软骨炎局限性骨坏死化脓性关节炎滑膜皱襞损伤或炎诊断规范1.明确是否为骨性关节炎2.继发还是原发3.明确哪个关节间隙OA：髌股、内侧、外侧4.X线分级5.ISOA评分6.疼痛指数（VAS）标准诊断描述描述示例：诊断：继发性左膝关节OA二期（髌股关节、胫股内侧、胫股外侧、全关节）ISOA5分，VAS6通过诊断明确什么？疾病的状态？是什么病理或机理导致了这种状态?为下一步治疗明确方向。治疗规范病因治疗+阶梯治疗治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。—————（指南）四级治疗三级治疗二级治疗一级治疗特别强调诊断是为治疗服务的，诊断是治疗的依据依据诊断制定治疗方案完整的治疗：治疗措施、方法按疗程治疗：治疗时效个体化治疗原则：依从性药物副反应，耐受性经济问题观念问题循证医学原则：病理治疗，治疗评价，排斥经验治疗、习惯治疗OA疼痛因素关节软骨、滑膜没有神经及感受器，不传导疼痛。软骨下骨、关节囊、韧带传导疼痛。稳定与不稳定膝OA疼痛的区别撞击、摩擦、化学等因素→软骨下骨疼痛，表现为行走疼痛与静息疼痛，骨髓水肿表现为静息疼痛，行走：疼痛→行走→减轻→加重。滑膜炎：轻度无疼痛，中度以上疼痛，对关节囊的牵拉与刺激，表现为隐痛与胀痛，启动期僵硬。韧带与膝周围滑囊炎，表现为软骨下骨与滑膜疼痛的混合疼痛，主要机理是关节运动动力引起的不稳定。可能是代偿，良性或恶性。治疗评估一级治疗1.健康指导2.康复理疗3.软骨保护剂4.金属酶抑制剂：多西环素5.骨质疏松的治疗钙与维生素D破骨细胞抑制剂：双磷酸盐、降钙素、雌激素、BMP6.基础疾病治疗：高血压、糖尿病、目的是改善血供。非侵入性治疗，药物以口服为主。OA健康指导诱因病因防护：生活起居工作预防治疗及意义康复理疗动力性不稳定：通过松弛痉挛、改善无力恢复平衡功能康复：恢复肌力平衡、改善关节功能。光、热、电、磁疗：改善循环，消除炎症，促进软骨及软骨下骨修复。早期介入，延缓或终止病程，改善功能！软骨保护剂氨基葡萄糖类胺聚糖双醋瑞因：IL-1抑制剂可诱导软骨生成、具有止痛、抗炎及退热作用评估治疗前治疗1-2周治疗4周治疗3个月ISOA评分病人满意度原发病治疗半月板滑膜皱襞内外翻畸形髌骨脱位、半脱位二级治疗关节冲洗：去除第三摩擦因素、改善关节液理化性质粘弹性补充剂：HA消炎止痛剂：首选醋氯芬酸在一级治疗的基础上增加消炎止痛药的问题炎症是继发病变药物本身的副反应胃肠道、肝肾损害、抗血小板凝集对软骨的破坏作用多数NSAIDs对关节软骨有破坏作用掩盖症状、降低保护性反应，加速病理进程能不用尽能不用！越治越重？疾病本身：早期病变局限于关节软骨——无疼痛骨质疏松引起的软骨塌陷或变相，不易早期发现医源性：对疾病认识不足过度依赖辅助检查导致贻误诊断过早投放NSAIDs，掩盖症状，贻误诊治。治疗不规范，不全面，乱治！其它因素三级治疗关节清理术：去除游离体、第三摩擦、切除滑膜皱襞及增生水肿滑膜、修整关节面、松解关节囊、髌股关节成形开放清理经关节镜清理稳定性与疗效的关系？闭孔神经切断术：解决疼痛在二级治疗的基础上增加四级治疗膝关节置换TKA（全膝关节表面置换）铰链关节置换关节融合终极治疗个体化治疗选择原则：阶梯分级治疗1.一级治疗：适用于VAS指数＜4分、ISOA＜4分、病史＜1个月、膝关节OA一、二期（X线Ⅰ、Ⅱ级）。2.二级治疗：适用于VAS指数＞6分、ISOA＜6分、病史＜3个月、膝关节OA一、二期（X线Ⅰ、Ⅱ级）。3.三级治疗：适用于VAS指数＞6分、ISOA＜6分、病史＜6个月、膝关节OA二、三期（X线Ⅱ、Ⅲ级），或症状较重但不能接受关节置换手术的三、四期膝关节OA。4.四级治疗：适用于VAS指数＞6分、ISOA＞8分、病史＞6个月、膝关节OA二、三、四期（X线Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）。