药物成瘾者生命质量测定量表

生命质量测定量表请先填您的一些基本情况，然后仔细阅读每一条目，根据最近一星期内您的实际情况或感觉（有无及轻重程度），在5个方格中选择一格，划一个钩“√。姓名（编号）____________性别__________填表日期__________题目答案(审核员填)没有1很轻2中等3较重4严重51.您感到自己精力下降、活动减慢吗2.您感到身体某些部位软弱无力吗3.您感到头昏眼药或晕眩吗4.您的性欲或对异性的兴趣减退了吗5.您是否感到记忆力下降6.您是否感到事事都很费力7.您感到寂寞孤独吗8.您感到忧郁苦闷吗9.您对未来感到失望吗10.您感到大多数人都不可信任吗11.您感到自己没有什么价值吗12.您感到别人不理会您，不同情您吗13.您在单位（家里）的地位因吸毒而受影响吗14.您要依赖某些物质（酒、药品）才感舒服吗15.您感到缺乏安全感吗16.您感到不自由吗17.您感到自己有罪吗18.您自己吸毒给亲友带来了巨大痛苦吗19.您自己吸毒给家庭经济带来严重困难吗□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□您有下列症状吗，程度如何？没有1很轻2中等3较重4严重520.流眼泪或流鼻涕21.腹部或其他部位肌肉痉挛22.小腿抽筋23.一阵阵的发冷或发热24.恶心或呕吐25.腹泻26.胃痉挛性疼痛27.出汗28.发抖29.呼吸困难30.起鸡皮疙瘩□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□根本不容易有点容易容易很容易极容易31.您容易烦恼吗32.您容易激动吗33.您与别人交流容易吗□□□□□□□□□□□□□□□□□□根本不能有点能中等能很能极能34.您能集中注意力吗35.您能适应周围环境吗36.您能得到家庭的帮助吗37.您能得到朋友的帮助吗□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□很差差不好也不差好很好38.您觉得您的家庭好吗39.您食欲怎么样40.您睡眠怎么样41.您对自己的总体健康状况怎样评价□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□审核员：审核日期：