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宫颈癌分期治疗研究状态综述姓名：杨涛学号：24720112200473学院：公共卫生学院【摘要】目的：探讨基于临床评估的宫颈癌分期对治疗选择的影响。方法：复习近年来宫颈癌方面的研究文献，予以综述。结果：微侵袭性宫颈癌可通过非根治性手段治愈。Ib~IIa期宫颈癌，根治性手术与根治性放疗效果相当，但存在并发症差异。术式选择需综合考虑分期及个体选择。根治性手术前的新辅助化疗可提高Ib期生存期。联合应用化、放疗为IIb~IVa期的新标准方法。结论：针对个体化、宫颈癌分期、年龄、临床状态及肿瘤相关因素等的综合对策在宫颈癌治疗中疗效可靠。【关键词】宫颈癌分期治疗宫颈癌在妇科肿瘤中位居第二位，是导致青年妇女死亡的重要原因。据统计，2005年新发病例超过50万，以发展中国家居多。外科治疗与放化疗可以治愈80%~95%的早期病例（1期），对于3期治愈率可达60%。近年来在宫颈癌方面的诊断与治疗取得了重大进展，本文就宫颈癌分期治疗作一综述。宫颈癌的临床分期影响治疗方法的选择，目前采用的FIGO分期法基于解剖学与临床评估，手术效果良好。宫颈癌通过组织形态学检查（活检、宫颈刮片及宫颈锥切等）确诊，严格的分期还需要进行阴道镜检、阴道与直肠检查，膀胱镜检查与直肠乙状结肠镜检查，以评估周围结构的受累情况。CT与MRI等影像检查，通常用于确定有无淋巴结病变与宫旁蔓延，尤其是动脉周围结节病变——外放射可提供更好的生存优势。PET在确定宫颈癌转移方面敏感性优于CT与MRI（92%/60%）。1Ia期宫颈癌Ia期宫颈癌为侵袭性宫颈癌的早期阶段，较少转移，多可通过非根治疗法治愈。有利于保留患者生育力，避免根治疗法的潜在并发症。Ia期宫颈鳞状上皮细胞癌诊断基于宫颈锥切。组织学的特征用于确定手术范围及是否需要处理区域淋巴结。通常，在这种微侵入性疾病中，淋巴结受累风险低。在淋巴间隙中存在确定的瘤栓时则发生结节样转移的风险高。治疗选择上，若无远处转移，可仅行病变完整切除；若有远处扩散，则需行扩大范围的手术。1.1Ia1期宫颈癌多项研究表明Ia1期病变，确定为微侵袭性，（深度＜3mm，宽度＜7mm），可进行适当的处理。在无淋巴结受累的Ia1期宫颈癌中，治疗选择为：①保留生育能力的锥形切除术；②单纯的子宫切除。治疗性的锥切要求手术边缘必须未受病变累及；子宫全切术时不必切除阴道穹窿及卵巢，除非术前阴道镜确定宫颈病变累及穹窿部。在该期病变中，罕见淋巴结转移，一般无需行淋巴结清扫。淋巴管侵润在宫颈癌预后中通常不作为重要的预后因素，在Ia1期中，对预后的意义尚未明确，有作者认为只要淋巴间隙受侵，即使在Ia1期，也需要行根治性治疗。其方法是：①盆腔淋巴结清扫的改良根治性子宫切除术；②保留生育力的根治性宫颈切除及盆腔淋巴结清扫。1.2Ia2期宫颈癌Ia2期宫颈癌侵袭深度增大，淋巴脉管间隙受侵发生率及盆腔结节样转移风险增加。Ia2期（深度3~5mm，宽度＜7mm）出现结节样病变的发生率近7%，一般需采用改良根治性子宫切除术并盆腔淋巴结清扫，或行初步放射治疗。为保留生育力，亦可选择根治性宫颈切除术并盆腔淋巴结清扫。近期研究认为，无淋巴脉管间隙受侵的患者中，淋巴结受累的可能性低，锥切或腹膜外子宫切除术效果可靠，是否行盆腔淋巴结清扫还存在争议。目前推荐Ia2期宫颈癌合并不良病理学特征（淋巴脉管间隙受累）的治疗方法是：①根治性子宫切除术并盆腔淋巴结清扫；②青年妇女需保留生育力者行根治性宫颈切除术并盆腔淋巴结清扫。因年龄或其他医学因素手术病死率高者，可单独行腔内放射治疗。2Ib～IIa期宫颈癌Ib~IIa期宫颈癌目前尚无标准化处理方法。大多数行根治性手术或放射性治疗。两种方式作用相当，但在并发症上存在差异。根治性手术可保留卵巢功能，阴道狭窄次于放疗，且可避免放疗对邻近结构的损伤。Ib2期宫颈癌单独采用放疗其盆腔肿瘤复发率达30%，手术联合辅助放疗其发生率约20%。新辅助化疗可消除微小转移、缩小肿瘤，有利于随后外科手术及放疗的效果，在Ib2~IIa期肿瘤中可发挥改善疗效、保留生育功能及盆腔器官功能等作用。新辅助化疗后行根治性手术治疗可减小肿瘤宫颈外扩散风险，提高患者生存期，相对于传统的放化疗，为一种更有效的方法。治疗对策基于多种因素，包括患者年龄、临床状态、肿瘤相关因素及治疗方法的实施等，以期最小并发症的同时获得最好疗效。3Ib1～IIa早期宫颈癌该期标准手术为根治性子宫切除术并盆腔淋巴结清扫。手术切除子宫及宫旁组织及阴道上2cm。卵巢保留，尤其在年轻女性，可避免更年期的提前。随机研究表明，Ib~IIa期宫颈癌采用II型或III型根治性疗法，患者的生存率、复发率及病死率无明显差异，但后者晚期并发症出现较高。为减少根治性子宫切除术并发症及功能失调，新技术不断出现。近期研究证明，早期宫颈癌采用腹腔镜辅助的经阴道子宫切除术，其有效率及复发率并不高于根治性子宫切除术。对＜2cm宫颈癌，为保留生育能力，可行经阴道宫颈切除术及腹腔镜盆腔淋巴结清扫，其肿瘤复发率与根治性子宫切除术相当（4%）。手术治疗Ib~IIa期宫颈癌的另一个标准化是盆腔淋巴结清扫，要求尽可能多的切除淋巴结。通常切除23~28枚。文献报道，淋巴结切除少于20枚的，其阳性结节约为10.5%，切除超过50枚的，阳性结节可增加至26.5%。淋巴结转移为患者总生存数的独立预测因素，根治性子宫切除术合并盆腔淋巴结清扫，淋巴结阴性患者术后5年生存率达90%；而阳性者仅59.5%，且盆腔及远处转移发生率高。术后放疗为盆腔淋巴结转移的标准化方案，可起到局部控制作用，但对远处转移无效，对生存数并无影响。4肿大转移的大动脉旁淋巴结（PALN）Ib期宫颈癌并阳性PALN采用扩大照射野的放疗可获得30%~40%的远期生存率。随机试验表明以顺铂为基础的化疗联合扩大照射野放疗的放化疗对阳性PALN宫颈癌患者疗效可靠。但手术联合放疗并发症显著增高，其不良反应高于单用放疗或手术。放疗对小的淋巴结转移有效，但对大的淋巴结效果不明显，手术切除大的阳性淋巴结证明安全有效且不会引起全身扩散，其生存期（31%）明显高于无切除组（6%）。在Ib~IIa期宫颈癌患者中，肿瘤体积大、间质侵润深、恶性肿瘤组织学类型、淋巴脉管间隙受侵、宫旁组织受累或手术边缘临近肿瘤等都是其不利的预后因素，应用辅助放疗可改善预后。采用GOG（GynecologicOncologyGroup）评分系统，定量分析根治性子宫切除术后临床病理复发风险，识别无淋巴结转移的高复发风险人群，可避免低风险者不必要的辅助治疗，提高生存质量。在术前行不利因素评估可有效安全的减少Ia2~Ib1期宫颈癌的根治性手术。淋巴结冰冻切片阴性患者，行改良根治性子宫切除术后其5年生存期达95%。5IIb～IVa期宫颈癌长期以来，放疗在高级别局部性宫颈癌治疗中起重要作用。其标准化治疗方法是外放射治疗加上缓释疗法，治疗关键是选择合适的剂量照射肿瘤中心与盆腔壁结节，目前很少单独使用。现提倡以顺铂为基础的化疗联合放疗用以治疗局部高级别、转移与复发宫颈癌，减少局部及远处复发，并能提高累积生存率，8年生存期可达67%。化疗后的血液及胃肠道毒副作用较常见，但急性不良反应持续时间短，通过内科疗法可予以控制，远期毒副作用罕见且并不增加晚期并发症。若存在转移性病变，通常患者预后差，调查研究发现照射前先于腹膜外行外科手术清扫肉眼可见的淋巴结，随后行扩大范围的放疗与缓释疗法，在改善患者预后方面能取得良好效果，其生存期与微小转移患者相当。随着筛选方法的不断提高，宫颈癌的发病率呈现稳中上升的趋势。系统性治疗方法的提高改善了宫颈癌患者的临床状态，但未能改变与分期相关的预后。手术与放疗已证明在侵袭性宫颈癌治疗中有效，化疗作为整体治疗的一部分，不仅仅用于姑息性的治疗，在可治愈性病变中同样有效。个体化、基于宫颈癌分期、年龄、临床状态及肿瘤相关因素的多种治疗对策有望在宫颈癌治疗中获得好的疗效，从而改善不同阶段宫颈癌患者生活质量。