诊断学复习资料全

诊断学绪论一、概述：诊断学（diagnostics)是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。即论述诊断疾病的基本理论、基本检查方法和临床思维方法的学科。1、基本理论:是研究基本的症状、体征发生、发展的规律和机理以及建立诊断的思维程序，从而识别疾病的各种情况。2、基本检查方法:包括询问病史、体格检查（视、触、叩、听诊）、实验室检查及器械检查（心电图、心电向量图、心功能、肺功能、X线、超声波、脑电图、同位素、CT、MRI、内窥镜等）。3、临床正确思维:运用科学的临床思维去识别疾病、判断和揭示疾病的本质，为保护机体的健康，预防和治疗疾病提出依据。二、诊断学的内容㈠病史采集:即问诊,是医师通过与病人或知情人交谈，了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，以往健康情况等。经过分析、综合，提出初步诊断方法。㈡症状:是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。㈢体征:是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。㈣体格检查:是医生用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。㈤实验室检查:通过物理学、化学、生物学等实验室方法对病人的血液、体液、分泌物、排泄物、组织标本、细胞取样等进行检查，从而获得疾病的病原学和病理形态学或器官功能状态等资料，结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。在安排某项实验检查时应考虑以下几点：1、这项检查的特异性如何？2、这项检查的敏感性如何？3、检查和标本采集的时机是否合适？能否按规定的要求进行？4、标本的输送、检验过程有无误差？5、病人体质的强弱、病情的起伏、诊疗处理等对检查结果有无影响？6、对于可能造成病人负担的检查，还要考虑病人能否承受？㈥辅助检查（assistantexamination)如ECG、超声波、心音图、肺功能、纤维内窥镜、X线及特殊检查CT、MRI等。四、临床诊断（clinicaldiagnosis）（一）疾病诊断的过程：疾病诊断过程一般有三个环节：1、调查研究，收集完整和确实的诊断资料2、结合和分析资料，建立初步诊断3、有需要时作其他有关检查，动态临床观察，最后验证和修正诊断(二)临床诊断的要求1．病因诊断2．病理解剖诊断3．病理生理诊断(功能诊断)(三)临床诊断的方法：归纳法与排除法1．直接诊断2．鉴别诊断3．确定诊断五、诊断学学习要求与方法(一)基本要求1．掌握诊断学的理论原则和建立诊断的临床思维程序2．学会问诊，能独立进行系统而有针对的问诊，采集病史，较熟练掌握主诉、症状、体征间的内在联系和临床意义3．掌握系统的体查方法，能以规范化手法进行系统全面重点有序的体查4．熟悉血、尿、大便三大常规的实验室操作及常用临床检验的临床意义5．熟悉ECG操作，掌握正常心电图及异常心电图的图像分析6．熟悉常用超声波检查的结果及临床意义7．写出符合要求的完全病历8．能根据病史、体格检查、必要的检验资料作出初诊(二)方法：1．由于本课是一门实践性很强的课，因此，除掌握基本理论外，要反复练习，掌握正确的手法及正常情况2.关心、爱护与尊敬病人，才能取得病人的配合，以便采集完全的病史和获取病理体征3．学习过程中，注意培养自己的诊断思维能力，不断提高诊断水平。第一篇常见症状发热定义:任何原因使体温升高超过正常范围.正常人体温(口测):36.3℃-37.2℃腋温:36℃-37℃病因:(一)感染性发热(二)非感染性发热临床分度:低热37.3℃-38℃中等度热38.1℃-39℃高热39.1℃-41℃超高热41℃以上发热的伴随症状发热伴寒战发热伴结膜充血发热伴淋巴结肿大发热伴肝脾肿大发热伴皮肤粘膜出血发热伴皮疹发热伴昏迷咳嗽咳嗽发病原因1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等→刺激咽喉或支气管粘膜→咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）→咳嗽3.心脏疾病：心功能不全→肺淤血、肺水肿→肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激→咳嗽4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出→刺激延髓咳嗽中枢→引起咳嗽咳嗽的临床表现及其意义1.咳嗽的性质：（1）干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。2.咳嗽的时间与节律：（1）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等）（2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等（3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）（4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等（5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等（2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等（4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等4.痰液的性质和痰量：性质:粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性浆液血性、血性铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状痰（金葡菌）灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌）痰量：少量、中量、大量5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）（3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）（4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）（5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）（6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等咯血病因、发病机理一.呼吸系统疾病：(一）支气管疾病：支气管扩张较少见：支气管腺瘤,支气管肺癌,支气管结石,支气管结核,支气管粘膜非特异性炎症等慢性支气管炎.出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处的毛细血管通透性增高或粘膜下血管扩张破裂等(二）肺部疾病肺结核较少见者：肺淤血肺炎肺梗塞肺脓肿肺真菌病、肺吸虫病、肺动静脉瘘等肺结核并咯血：①结核病变使毛细血管通透性增高（少量咯血）②病变侵蚀小血管破溃（中等量咯血）③病变空洞壁动脉瘤破裂出血或继发性支扩形成小的动静脉瘘破裂出血（大量咯血）二.循环系统疾病：(一）二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。因肺淤血压力↑致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂→大咯血。(二）急性肺水肿（急性左心衰）:咳浆液性粉红色泡沫样痰。(三）肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）:咳粘稠暗红色血痰。(四）先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）:因肺动脉高压→咯血；有明显的病理性心脏杂音。咯血的临床意义：一.年龄因素：1.青壮年者：肺结核、支气管扩张症、风心病（二尖瓣狭窄）等。2.中老年者：特别是长期吸烟，吸烟指数＞400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警惕肺癌。二.咯血量：1.大量：指咯血量在500ml以上或一次咯血量在300－500ml者。主要见于：肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。2.中等量：指咯血量在100-500ml/日之间。3.少量：指咯血量≤100ml/日.见于肺癌、肺炎、慢支炎等。三.咯血的颜色和性状：鲜红色:肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。铁锈色:大叶性肺炎、肺吸虫病等。砖红色胶冻样:克雷伯杆菌肺炎浆液粉红色:急性左心衰、肺水肿粘稠暗红色:肺梗塞等四.咯血时伴随症状：1.伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺梗塞等。2.伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、肺癌等。3.伴呛咳：肺癌、气道异物等。4.伴脓痰：肺脓肿、支扩、化脓性肺炎、肺结核空洞等。5.伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热、肺出血钩端螺旋体病等。6.伴黄疸:肺梗塞、钩端螺旋体病、大叶性肺炎等呼吸困难呼吸困难概念：主观患者有感到“空气不足”节律客观上患者表现为：呼吸费力；有呼吸频率的异常深度严重时有：鼻翼煽动、紫绀、端坐呼吸、呼吸肌参与活动呼吸困难的病因分类1,.呼吸系统疾病：影响肺的通气、弥散与交换功能→缺氧2.心脏疾病：各种心脏病出现严重心功能不全（心力衰竭、肺淤血时）→肺通气不全，肺弥散、气体交换差→缺氧。3.中毒：理化因素或严重代谢障碍→呼吸功能受损→缺氧,如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中毒。4.血液系统疾病：血液中的红细胞携氧能力↓→缺氧5.神经－精神性疾病：神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤等）→颅内高压精神疾病：癔病呼吸困难临床表现、意义1.吸气性呼吸困难：吸气期延长。提示：喉、气管、大小支气管有狭窄或梗阻。吸气性呼吸困难明显时出现“三凹征”，且有吸气性哮音。三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙2.呼气性呼吸困难:呼气期延长提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛。特点：呼气费力、延长而缓慢，伴有哮鸣音。临床见于：Asthma、喘息型支气管炎等3.心脏疾病（心源性）呼吸困难（1）左心功能不全(Cardiacasthma)：机理：I.肺泡内张力↑，刺激肺牵拉感受器，通过迷走神经反射性兴奋呼吸中枢。II.肺泡弹性减弱，扩张与收缩差，导致肺活量减少III.肺淤血妨碍肺毛细血管的气体交换Ⅳ.肺循环压力↑，刺激呼吸中枢（2）右心功能不全：体循环淤血其机理是：Ⅰ.右心房与上腔静脉压力↑，刺激压力感受器，反射性兴奋呼吸中枢Ⅱ.血含氧量↓，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢Ⅲ.并发淤血性肝肿大、腹水、胸水等，使呼吸运动受限（3）心源性呼吸困难的特点：①劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻；仰卧时加重，坐位时减轻。②阵发性，多在夜间睡眠时发作。（4）急性左心衰竭（急性肺水肿、心源性肺水肿、心源性哮喘Cardiacasthma）。突发性，带哮鸣音→高度呼吸困难，双肺满布哮鸣音/湿性罗音；咳粉红色血性泡沫痰。端坐呼吸(orthopnea)，恐惧，面色苍白，紫绀，大汗淋漓，奔马律等4.中毒因素呼吸困难代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等），血中酸性代谢物刺激呼吸中枢→深而快的呼吸；急性感染时，机体代谢↑，血液温度↑及血中毒性代谢产物等→刺激呼吸中枢→呼吸加快；某些中枢抑制药物（如吗啡、巴比妥类药）急性中毒→抑制呼吸中枢→呼吸困难（呼吸缓慢，潮式呼吸）6.神经精神疾病颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压等）可因呼吸中枢供血↓或受压刺激→呼吸慢而深和节律改变。精神因素（癔病）→频率快和呼吸表浅了解呼吸困难时的伴随症状，目的在于进一步探明其临床意义.如：呼吸困难伴发热：呼吸系统感染性疾病呼吸困难伴胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、心包炎、纵隔肿瘤、肺癌等呼吸困难伴喘鸣、窒息感：支气管哮喘、心源性哮喘等疼痛概述疼痛是临床常见症状疼痛具有保护作用疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克疼痛的类型根据发生部位和传导途径1.皮肤疼痛定位明确双重痛感：先刺痛后烧灼痛2.内脏痛类似内脏痛：如胸膜、腹膜真性内脏痛：3.深部痛肌肉、肌键、筋膜、关节痛4.牵涉痛真性内脏痛特点：位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛发生较慢而持续无”双重痛感”定位不较准确牵涉痛指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。一般认为持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。有助于判断内脏病变部位，如：胆襄疾、右肩痛、心绞痛、左上肢内侧痛。疼痛的临床特点：1.发病的特点2.疼痛部位3.疼痛的性质与特点4.牵涉痛放射部位5.诱发与缓解疼痛的因素临床常见的几种疼痛：头痛头痛发生机制1.血管因素：各种原因所致颅内外血管的收缩、扩张、及血管受牵引或伸展2.脑膜受刺激或牵拉3.具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵拉4.头颈部肌肉的收缩5.五官和颈椎病变引起的头面痛6.生化因素和内分泌紊乱7.神经功能紊乱头痛的病因：全身性疾病1.急性感染；2.心血管疾病；3.中毒；4.其他。神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛颅内病变：1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症5.其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫颅外病变：1.