人伤调查报告(新)

表号：ZH0104人伤调查报告保单号：报案号：险种及限额：案件编号：车辆信息标的车牌号：车型：伤者信息伤者姓名：性别：年龄：户籍：户籍性质：□农业□非农业受伤人员性质：□第三者□车上人员身份证号：长期居住地：现居住地：现居住时间：工作单位：月收入：其他保险：联系电话：陪护护理人员姓名：护理费用：护理人员情况:性别：年龄：与伤者关系：工作收入情况:以上情况真实无误，如后期提供材料与上述信息不符，本人愿意承担相关法律责任。伤者或家属签字：护理人员签字：日期：日期：出险经过：家庭成员信息姓名年龄备注费用预估就诊情况初诊医院：初诊时间：科室：床位号：治疗医院：送院方式：伤情诊断：□软组织损伤□头部损伤□面部损伤□颈部损伤□胸部损伤□腹部损伤□脊柱、骨盆部损伤□肢体损伤□其他损伤护送人员：转诊情况：主治医师：联系电话：查勘人：查勘时间：查勘员电话：以上人伤信息已告知被保险人或代理人，若事故调解时赔偿标准与上述信息不符，应提前告知我公司，否则我公司有权拒绝赔偿或重新核定费用。被保险人（代理人）签字：日期：人伤查勘员：电话：装订线