蛛网膜下腔出血的疾病查房

永康市第一人民医院护理疾病查房查房主题蛛网膜下腔出血查房日期2016-4-20查房形式床边查房＋集中办公室讨论主查人周佩佩患者姓名张义明住院号16010691记录者周佩佩参加人员签名徐莹吕丹孙晓静成雅婷琴思思颜超萍任意程晶晶陆晓倩陈莉吕晶晶王笑君林李燕胡蓉伟胡晓利钱美玉周佩佩潘倩颖程旋尔王菲黄优优林蓉盼一、简要病史患者，男性，54岁，因“头痛、右侧肢体麻木30小时。”于2016年3月26日急诊拟“脑出血高血压病”收住入院。患者于30小时前在家活动时出现头痛、右侧肢体乏力，家人发现后急送我院急诊。头颅CT示：左侧外囊区血肿，部分蛛网膜下腔积血考虑。经检查后收住我科。入院时患者神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反应灵敏，T：37.0℃，P：53次/分，R：20次/分，BP：148/97mmHg。右侧肢体肌力IV级，左侧肢体肌力V级，四肢肌张力正常，双巴氏征阴性，右半身痛触觉减退，左侧正常。入院后予护脑、护胃、脱水降颅内压、止血、完善相关检查等治疗。二、辅助检查头颅CT（20160327）示：左侧基底节外囊出血灶，较前片相仿，蛛网膜下腔出血。头颅CTA(20160408)示：左侧颈内动脉床突上段管腔变细并局部管壁点状钙斑，考虑混合斑块形成可能性大。左侧颈内动脉后膝段柱状凸起，考虑动脉瘤，必要时DSA检查。附件：左侧外囊区血肿。左侧额窦、筛窦及上颌窦炎症。三、治疗原则：1.制止继续出血，防止血管痉挛，防止复发，降低病死率。2.一般治疗：维持生命体征稳定，降低颅内压，纠正水电解质平衡紊乱，预防感染。3.防治再出血:安静休息：绝对卧床4-6周避免使病人血压和颅内压增高的诱因。.急性期使用大剂量止血剂。4.防治脑动脉痉挛及脑缺血、放脑脊液疗法、防治脑积水、手术治疗。四、护理问题1.疼痛：头痛。（1）耐心向患者及家属解释头痛的原因，与蛛网膜下腔出血脑血管痉挛有关。说明卧床休息及避免头部剧烈运动的重要性。保持患者情绪的稳定，大便的通畅。（2）遵医嘱应用止血药及改善脑血管痉挛的药物，密切观察药物的疗效。控制好输液的速度缓慢，避免血压下降。2.意识障碍：与患者蛛网膜下腔出血及中度昏迷的神志有关。（1）严密观察病情变化，密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好详细记录。（2）绝对卧床休息，保持环境安静，避免各种刺激，做好患者的生活护理，定时更换体位，防止压仓形成。加强患者的营养。（3）保证呼吸道的通畅，必要时吸痰或气管插管。（4）在应用止血药，尼莫同时要注意观察药物的疗效、神志及血压的改变。3.生活自理缺陷：与患者的疾病有关。（1）帮助患者完成生活护理，保持皮肤的清洁及干燥。及时更换衣服、床单，保持床单位的清洁。（2）训练家属定时协助患者排便，行留置导尿的护理，训练膀胱功能，防止尿路上行感染。（3）协助患者指导家属为患者进食，加强患者的营养。（4）为患者做肢体的主动及被动运动，防止肢体的废用及萎缩。4.皮肤完整性受损可能：与长期卧床有关。（1）保持皮肤清洁.选择质地柔软.宽松的衣服。（2）定时翻身.动作轻柔.避免推.拖.拉的动作。（3）禁用热水袋避免烫伤.如烫伤给予烫伤膏外涂。5.有废用综合征的危险；与长期卧床有关。（1）重视患侧刺激和保护。（2）正确改变体位.避免不舒适的体位。（3）帮助和指导家属为病人进行被动运动.防止关节孪缩.关节僵直及足下垂。（4）恢复期鼓励并协作患者做肢体康复锻炼。五、相关知识护士长：以上是大家对该病人所提出的护理问题，并采取针对性的护理措施，接下来我们来学习一下关于蛛网膜下腔出血的有关理论知识，增加大家的认识。护士长：首先，什么是蛛网膜下腔出血？我们先来探讨一下。程旋尔：蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)是出血性脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。又称自发性SAH。脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性SAH。原发性蛛网膜下腔出血最常见的病因是先天性颅内动脉瘤和血管畸形。临床上以起病急骤，剧烈头痛，多为撕裂样或剧烈胀痛，频繁呕吐，脑膜刺激征阳性为主要临床特征。部分患者有烦躁不安、谵妄、幻觉等精神症状，或伴有抽搐及昏迷等，一般不引起肢体瘫痪。护士长：蛛网膜下腔出血非常危险,在临床上一般采用尼莫地平治疗，那么在使用过程中我们应该观察哪些？徐莹：（1）本品储存于25℃以下，避免阳光直射;（2）低血压（收缩压低于100mmHg）、脑水肿和颅内压明显升高患者慎用;（3）如患者出现血压下降，可根据血压下降情况适当降低剂量，如有必要应考虑停药;（4）输液时患者平卧休息，输液完毕后休息20～30min再起床活动，防止发生意外;（5）输液过程中直接暴露于阳光下时，应采用遮光措施，如用黑色不透光纸包裹输液针筒，但在人工光源或散射性阳光下，使用尼莫地平输液10h内不必采取特殊的保护措施;（6）该药可引起血压的降低。使用降血压药时应注意减少或停止降血压药物，或减少本品的用药剂量。该药应避免与β受体阻断剂或其他拮抗剂合用;（7）尼莫地平是乙醇制剂对血管刺激性大，极易发生静脉炎。宜选择大静脉注射，以减少药物对血管的刺激，如出现静脉炎应及时予以局部热敷或硫酸镁热敷。护士长：请问蛛网膜下腔出血的并发症？孙晓静：1.急性梗阻性脑积水是蛛网膜下腔出血的一个重要及严重的并发症，是指蛛网膜下腔出血后数小时至7天以内的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水。脑室系统充满血液是急性脑室扩张的先决条件，使脑脊液循环通路受阻而导致颅内压急骤升高，是蛛网膜下腔出血后死亡的主要原因之一。发生急性梗阻性脑积水。提示预后不良。如在早期发现双侧侧脑室扩张、腰穿压力可以不高，提示急性梗阻性脑积水，应立即行脑室引流，有时可转危为安。急性脑积水除了剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征外，常有意识障碍加重等颅内高压表现。尤其在蛛网膜下腔出血后3天内逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失等病情恶化。2.正常颅压脑积水(normalpressurehydroencephalus，NPH)是指患蛛网膜下腔出血后几周或几年后出现脑室扩大，是因多种原因所致的临床综合征，又称隐匿性脑积水、低压力性脑积水、交通性脑积水或脑积水性痴呆。正常颅压脑积水的发病机制是凡能在脑室系统以外，即在脑基底诸池或大脑凸面处阻碍脑脊液正常流向上矢状窦者，均可引起正常颅压脑积水。正常颅压脑积水的三大主征为精神障碍、步态异常和尿失禁。还可出现性格改变、癫痫、锥体外系症状、强握反射、吸吮反射等。晚期双下肢发生中枢性瘫痪。护士长：蛛网膜下腔出血的出院指导？王菲：1、饮食宜清淡易消化，忌辛辣刺激性食物，禁烟、酒、槟榔，多食水果、蔬菜，保持大便通畅，养成定时排便的习惯。2、保持良好的生活习惯，避免情绪激动，保持乐观心情，保证充足睡眠。护士长：通过本次疾病查房，加深了蛛网膜下腔出血发生的危害因素，临床表现及护理要点和治疗方案。通过积极、有效的治疗及护理，避免了潜在并发症的发生。今天查房到此为止，谢谢大家。