蝶鞍区解剖和临床研究.

垂体瘤的诊断与治疗第二军医大学长征医院神经外科杨中坚垂体瘤的诊断与治疗垂体腺瘤为颅内多发肿瘤，临床统计约占10~15%。长征医院神经外科统计为14%。小孩发病率为0.8%。尸检发现可达27%。Hall等报告，100例志愿者行高分辨率的Gd—DTPA增强MRI扫描研究，成人中有10%垂体区有异常信号，并可诊断垂体瘤，但不需治疗，且无症状出现。垂体瘤的诊断与治疗可发生在任何年龄，男女均可得病，但女性发病率高，70%的病例发生在30~40岁间，目前发现垂体腺瘤有明显的增长趋势。垂体腺瘤的发生有其内在或外在的促进因素，雌激素可能是增强肿瘤生长的因素。垂体瘤的诊断与治疗一垂体瘤的病理学分类传统光镜检查，临床上分：嫌色性垂体腺瘤，嗜酸性垂体腺瘤，嗜碱性垂体腺瘤，混合性垂体腺瘤，垂体腺癌。此分类有不足之处，电镜分类，对后续治疗提供依据。垂体瘤的病理学分类电镜分：Kavacs分类：1生长激素细胞瘤2催乳素脑瘤3促皮质激素细胞腺瘤4促甲状腺细胞腺瘤5促性腺激素细胞腺瘤6无功能性细胞腺瘤7多激素腺瘤垂体瘤的诊断与治疗二、垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖A、垂体位于颅底蝶鞍的垂体窝内，重0.6克周围由硬脑膜包围，上面有鞍膈与颅腔相隔，在膈上的前部为前叶，前部为后叶，前叶体积大，约占整个垂体的65~70%。（即神经垂体与腺垂体）。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖前叶：远部、主时、鞍内部腺垂体结节部：近部、漏斗叶、漏斗部、漏斗盖膜、鞍上部垂体中间叶：中间部、中间带、中叶神经垂体前叶：远部、漏斗突、神经部、鞍内部漏斗：近中、鞍上部（包括下中隆起和漏斗柄）垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体供血动脉，为垂体上动脉与垂体下动脉，来自颈内动脉的床突上段与海绵窦段。神经支配来自动脉丛的交感神经纤维及副交感神经，前者为颈上交感神经节的纤维随颈内动脉进颅，后者来自岩大神经。垂体激素的分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）黑色素细胞刺激素（MSH）生长激素（GH）催乳激素（PRL）促甲状腺素（TSH）促性腺激素促黄体生成素、促卵泡素（LH、FSH）垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖B、蝶鞍为蝶骨体上面的凹窝，位中颅的下中部前方两侧有前床突，鞍背两侧有后床突，中间为鞍结节，鞍底凹陷，为鞍窝。窝两侧为颈内动脉与海窦、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ神经丛中穿过，亦称垂体的侧壁。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖据前后床窦间距不同，蝶鞍分：开放型（间距〉5mm，占39%）半开放型（界于两者间，占40%）闭锁型（间距〈2mm，占21%）垂体窝（蝶窦的正常大小）：矢状位10~12mm深位6~9mm横位12~14mm垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体窝由颅底硬膜的延续所覆盖，称鞍隔，其中有孔隙，称鞍隔孔，该孔变化大，直径为2~11mm，真正覆盖者只38%，蛛网膜可突入鞍内，覆盖垂体前叶，充满脑脊液，称垂体池。为经蝶手术后脑脊液漏的潜在原因，应引起注意。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖视交叉池位于鞍隔上5~11mm。与鞍隔有交叉池相隔。交叉池长8mm，宽10mm，厚3~5mm。根据视交叉与蝶鞍及垂体的关系，可分：正常型：视交叉直接位于垂体和鞍隔中央上方。占87%前置型：视交叉前缘至鞍村节或前方者。占3%后置型：视交叉后缘于鞍背或其后方者。占10%垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖蝶窦是蝶骨体中的一个含气空腔。其形成分三阶段。2岁前的蝶骨甲介形成阶段。3~5岁时，初期蝶窦形成阶段。8~20岁时，固有蝶窦形成阶段。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖蝶窦的形态，大小及发育差异较大，气化程度差异大。–其容积最大可达30ml，最小仅0.5ml，增均为5~7.5ml。亦有实性者。–蝶窦气化，按Hammen`s分型：–甲介型1~2%–鞍前型12%–全鞍型86~87%垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖蝶窦有：前壁、后壁、上壁、下壁、内侧壁、外侧壁。前壁：形成鼻腔顶的后段及筛窦的后壁，上方近鼻中隔处有蝶窦开口，在蝶窦开口下方扩大骨窗是鞍前的。后壁：最后，其后为桥脑与基底动脉。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖上壁：是颅中窝的一部分，上有蝶鞍，载有垂体腺，前有视交叉，视神经管位于上壁及外侧壁的交角处。下壁：是鼻咽部的顶。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖内侧壁：即蝶窦骨质中隔，形态、大小、厚薄均有差异，居中者不多。外侧壁：是构成颅中窝的一部，与海绵窦、颈内动脉、眼动脉及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ对颅神经有关，且有小静脉穿过此壁与海绵窦相连。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖后筛房与蝶窦关系，经蝶手术有重要意义。筛窦向蝶骨扩展情况，可分3型：Ⅰ型：后筛窦几乎未侵入蝶骨。Ⅱ型：后筛窦仅中等度侵入蝶骨。Ⅲ型：后筛窦明显侵入蝶骨，位于蝶窦上方，称蝶上筛房。垂体瘤的诊断与治疗三、垂体腺的症状与体征一般症状：双颞、前额头痛、头昏、少具有癫痫发病者，颅内压增高，脑干症状、乳房疼痛。男性有乳房发育者。垂体瘤的诊断与治疗内分泌障碍症状垂体功能低下，神经内分泌检查低下。Forbes—Albmght综合症肢端肥大症，巨人症Cushing`s肥胖生殖无能症垂体怕恶病质——水、脂肪、糖代谢障碍，体温改变，低下，多饮多尿，血糖高，意识不清，呈高渗性脑水肿。垂体瘤的诊断与治疗视力、视野障碍视力下降。双颞侧偏盲。原发性视神经萎缩。垂体瘤的诊断与治疗神经放射学变化x-hay——鞍底扩大，鞍底倾斜，鞍背及鞍底骨质侵蚀、变深、或双边鞍底。TubelculumAngle变小，可由钝角→直角→锐角（正常110℃）海绵间窦造影MRADSA神经放射学变化CT扫描：低密度区或高密度区，囊性变坏死、出血。增强扫描，低密度区，或高密度区，诊垂体腺瘤影像学垂体腺瘤分五级（Ⅰ级中又分a与b期）神经放射学变化MRI扫描：T1T2加权成像中，肿瘤信号与脑灰质为同步变化或略低，微腺瘤则高或等信号区，囊变为低信号区，出血为高信号区。垂体瘤的诊断与治疗四、垂体腺瘤的诊断与鉴别诊断症状、体征+神经内分泌检查+影像学检查→确诊。垂体瘤的诊断与治疗鉴别诊断颅咽管瘤，鞍结节脑膜瘤鞍区异位松果体瘤视神经与视交叉胶质瘤鞍区血管瘤，鞍内动脉瘤视交叉蛛网膜炎蝶骨肿瘤，球后视神经炎原发性空蝶鞍，蝶窦粘液囊肿脑积水垂体瘤的诊断与治疗垂体腺瘤的治疗一旦确诊，条件允许，首选手术治疗，术后辅以放射治疗，或药物治疗。手术治疗：颅内手术：Oandy`s，Yasangil`S入路颅外手术：经蝶手术口—鼻—蝶手术鼻—蝶手术筛窦—蝶窦手术经蝶手术的历史大体分五个阶段经蝶窦垂体瘤切除术的尸体研究阶段经蝶窦垂体瘤切除术临床初试阶段开颅切除垂体瘤的移行阶段经蝶切除垂体瘤的发展阶段应用显微外科技术，经蝶切除垂体瘤的较成熟阶段经蝶手术的历史还有经内窥镜，或直接由鼻腔入路为加强手术治疗效果，临床应用酒精，Parlodel或用促使肿瘤下塌切除等蝶额联合切除术蝶窦分型甲介型（3%）鞍前型（11%）鞍型（86%）手术适应证手术禁忌证手术注意事项与手术方法药物治疗–微腺瘤的a期，不能手术者，肢端肥大症，或术前SandostatinParlodelPeriactin垂体瘤的诊断与治疗放疗垂体腺瘤不论呈单一放疗或术后辅以放疗，都是有效的。对垂体腺的长期损害是轻微的，并发症是低的268例研究（单一放疗108例，术后放疗160例，单一放疗疗效为77%，术放疗疗效为88%，视力障碍只占1~3%）放疗另一组肢体肥大症，1~6年放疗研究，经放疗后GH下降至正常水平。放疗时机：术后15~30天为妥。放疗剂量：1.84GY/D，总量45~50.4GY为宜，若超量会造成脑组织坏死，视神经，垂体功能损害。放疗方式外照与植入照射r—刀治疗，中心剂量为30~50GY，平均为38.7GY，边缘剂量为9~20GY，平均为14.8GY，视神经受照剂量10GY放疗40年来采用r—刀，x-ray-刀，质子刀或重粒子刀等治疗，效果良好–在美国，有用质子，小粒子治疗，效果好–在英国，HammenSmith医院用立体定向技术,成功将90Y，198An植入垂体，达到治疗目的，效果理想垂体卒中发病率３～７％文献报告中，绝大多数发生在嫌色细胞瘤中，其次为肢端肥大症–男：女＝２：１男性居多–典型症状：突发性剧烈头痛、呕吐，视力障碍，脑膜刺激症状（＋），复视，眼肌麻痒，意识障碍→猝死垂体卒中Bill`s报告:–头痛95%，呕吐69%，眼肌麻痒78%–视力障碍64%–CT检出率公占46%–总死亡率为30%一般在既往有垂体腺瘤病史，加上典型症状，确诊不难结束语一旦确诊，外科手术治疗越快越好，若迟至一周后再行手术，会延误视力功能和恢复。