血小板聚集与临床应用.

血小板聚集的测定与临床应用2019/12/161再认识血小板血小板聚集的病理生理血小板聚集的测定方法血小板聚集的临床应用影响血小板聚集的药物血小板聚集与临床应用2019/12/162血小板2019/12/163血小板血小板是骨髓中巨核细胞质脱落下来的小块，故无细胞核，表面有完整的细胞膜。血小板体积小，直经为2～4微米，呈双凸圆盘状。易受机械、化学刺激，此时便伸出突起，呈不规则形。2019/12/164在血液中，血小板是最小的有形细胞。血小板在电子显微镜下像橄榄形盘状．也有梭形或不规则形，电镜下血小板的膜表面有糖衣，能吸附血浆蛋白和凝血因子。正常人血液中血小板计数为(100～300)×109/L三分之一的血小板平时贮存在脾脏中。2019/12/165血小板形态2019/12/166血小板功能血小板的主要功能是凝血和止血作用，修补破损的血管。血小板和血液中的其他凝血物质——钙离子和凝血酶等，在破损的血管壁上聚集成团，形成血栓，堵塞破损的伤口和血管。血小板还能释放肾上腺素，引起血管收缩，促进止血。有保护血管内皮、参与内皮修复、防止动脉粥样硬化的作用。2019/12/167血液中的血小板数低于10万/μ1(100×109/L)为血小板减少，低于5万/μL(50×109/L)则有出血危险。静息血小板的寿命平均为7～14天。循环血小板的寿命平均是5～9天。2019/12/168血小板聚集的病理生理2019/12/169血小板聚集（plateletaggregation,PAgT）是指血小板与血小板之间的相互粘附，活化的血小板相互作用聚集成团的生理（病理）特征。2019/12/1610血小板的主要功能凝血和止血，修补破损的血管血小板的表面糖衣能吸附血浆蛋白和凝血因子Ⅲ，血小板颗粒内含有与凝血有关的物质。血小板颗粒物质的释放，则进一步促进止血和凝血。2019/12/1611当血管受损害或破裂时，血小板受刺激，由静止相变为机能相，迅即发生变形，表面粘度增大，凝聚成团。在表面第Ⅲ因子的作用下，使血浆内的凝血酶原变为凝血酶，后者又催化纤维蛋白原变成丝状的纤维蛋白，与血细胞共同形成凝血块止血。2019/12/1612ADP、肾上腺素、凝血酶和胶原等都是血小板的致聚剂。不同的致聚剂引起的聚集过程表现有所不同。激活的血小板中，血小板膜里的花生四烯酸游离出来，最后在不同酶的作用下，形成血栓烷A2（TXA2）。血栓烷A2是迄今已知的最强的致聚剂。内皮细胞释放的前列腺素I2（PGI2）可通过激活腺苷酸环化酶使环腺苷酸（cAMP）水平升高，抑制血小板聚集。2019/12/1613影响血小板聚集的作用靶点2019/12/1614血小板聚集是指活化的血小板导致粘附的血小板之间聚集成团的特性。血小板聚集功能主要与血小板膜GPⅡb／Ⅲa、Ⅰb、血浆纤维蛋白原及细胞外钙离子等有关。2019/12/1615动脉粥样硬化冠状动脉疾病，CAD和急性心肌梗死脑血管疾病和中风（脑血管意外）周围动脉闭塞性疾病（PAOD）糖尿病导致血小板聚集的病理因素2019/12/1616血小板在执行生理性止血的同时，也在病理性血栓形成过程中起重作用。血小板功能检测对于临床相关疾病的诊断和抗血小板药物的筛选及相关研究有着重要的意义。2019/12/1617血小板聚集的测定方法2019/12/1618血小板聚集的测定肉眼或镜下检查法PRP比浊法：①去除红细胞不能完全反映体内血细胞间相互作用；②对小血小板聚集物形成不敏感，只能测量大血小板聚集团；③血液采集与分离诱导剂质量浓度影响准确性。全血电阻抗法体外血小板聚集测定法剪切诱导血小板聚集测定法散射性粒子检测法微量板滴定法血小板功能分析仪(自动化仪器的应用，可解决困扰多年的PAgT操作步骤多，结果重复性差问题。)廖福龙,李斌,焦立公等.血小板聚集检测方法新进展.中国血液流变学杂志,2000;10:1-32019/12/16192019/12/1620血液流变学可视化检测仪2019/12/1621测定血小板聚集的方法2019/12/1622血小板聚集-比浊法在富含血小板的血浆（PRP）或全血（WB）中，加入致聚剂（亦称诱导剂）连续搅拌能诱发血小板聚集。快速，经济，操作简单，高度敏感的特性，应用广泛。2019/12/1623血小板聚集-诱导剂二磷酸腺苷（ADP）胶原（COLL）花生四烯酸（AA）瑞斯托霉素（RIS）肾上腺素（Ad）2019/12/1624采血注意事项总原则采血要顺利，不可反复穿刺。标本从采集到操作完成在3小时内完成，放置过久降低血小板的聚集强度和速度。用凝血蓝帽的抗凝管采血4毫升分两管，立即轻轻颠倒混匀至少3-5次。用3.2%的枸橼酸钠按和血液1：9混合。2019/12/1625采血注意事项饮食，采血前须空腹或12小时内未进高脂食物。烟酒，采血前12小时内禁用烟酒。药物，一周内不用阿司匹林类药物。三天内不用影响血小板功能的药物，如潘生丁、消炎痛、维生素E、维生素B6、氨茶碱、血管扩张剂(硝普钠、硝酸甘油、亚硝酸钠)、心得安、速尿、利尿酸、氨丙嗪、非那根、苯海拉明、安妥明、青霉素、羧苄青霉素、呋喃坦丁、蝮蛇类降纤药（Svate）、丹参、川芎、赤芍、红花、当归等活血化瘀中药等。采血前需处于安静状态,运动可使血小板激活。注意年龄、经期、妊娠期等生理因素的影响。月经和妊娠，雌激素对聚集和释放功能有影响。2019/12/1626聚集性增高：糖尿病、高血压、冠心病、急性心肌梗塞、高β脂蛋白血症等。缺血性脑血管疾病（脑卒中）。手术后、静脉注射葡萄糖后、高脂饮食及吸烟后。多发性硬化症、静脉血栓形成。2019/12/1627聚集性减低：见于血小板无力症，轻型血小板病；胶原无效性血小板病（胶原诱导聚集消失）；巨大血小板综合征（瑞斯托霉素诱导聚集消失，其他诱导聚集正常）继发性血小板功能障碍性疾病（如尿毒症、ITP、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症）2019/12/1628使用某些抗血小板药物后（如阿司匹林、潘生丁、保泰松、消炎痛、右旋糖苷等）放射性损伤（肾上腺素及胶原诱导聚集消失，ADP诱导聚集减弱）。2019/12/1629开申请单的注意事项申请单应注明疾病的诊断。如使用抗血小板药物，应注明使用类型，剂量，如结果与临床不符，请及时联系，进行重采血，复测，找出原因。2019/12/1630血小板聚集的临床应用2019/12/1631可用于人群的健康查体，筛检出血小板聚集高凝的病人，可与血脂、血糖和血液黏度等一样进行常规检查，临床医生根据临床综合分析给与降脂、降糖，应用抗血小板药物，（临床已证明抗血小板的药物能明显的降低冠心病，脑血管疾病，及周围性动脉血栓形成的发病率。）中医药的活血化瘀治疗。常规检测2019/12/1632血小板聚集与相关疾病高血压，糖尿病，脑血管疾病，高血脂，缺血性脑病，肾病综合症，妊娠高血压等应定期检测。术前检测。当血小板聚集明显降低，或服用阿司匹林、氯吡格雷等药物时，若血小板聚集的明显降低则术中有出血的风险。介入治疗后的血小板定期检测，指导临床用药。2019/12/1633ACS患者介入术后血小板聚集比较2019/12/1634血小板聚集率是血小板功能的一个检测指标。血小板聚集率升高时，血小板容易聚集形成血栓，其数值越高，形成血栓的可能越大。在形成血栓的同时，TXA2（血栓素2），还引起冠状动脉痉挛，使心机微循环发生障碍。2019/12/1635在动脉硬化、冠心病、脑血栓、高血压、糖尿病等血栓性疾病中，血小板聚集率往往会升高。急性冠脉综合征（ACS）。通过治疗，血小板聚集率降低时，不但可抑制血栓形成，还会使已形成的血栓溶解，因此测定血小板聚集率可以有观察疗效、筛查药物的作用。2019/12/1636体内体积较大的血小板增多，功能趋于活跃、致密小体含量高，大量释放ADP、肾上腺素和血栓素等因子促使血小板聚集率升高。血管内皮细胞损伤，内皮细胞释放组织因子，产生血小板活化因子，减少生成PGI2（前列环素）。同时其表面ADP酶生成减少，引起ADP灭活减少，致使血小板聚集率水平升高。血管内皮细胞生成的具有抗血小板聚集功能的NO减少，血管内膜损伤、血流受阻、局部血管壁切应力增高，导致血小板活化。2019/12/1637对于目前没有这类疾病的血小板聚集率增高者（血栓前状态）来说，这一指标可作为预测这些疾病发生的重要参考指标，如果根据指标的提示采取合理的治疗措施，则有预防这类疾病发生的可能。亚健康血栓前状态未病防治2019/12/1638临床适应症的总结可用于人群的健康查体中医药的活血化瘀治疗术前检测。介入治疗后总结三高患者。在动脉硬化、冠心病、脑血栓、高血压、糖尿病等血栓性疾病中亚健康状态影响血小板聚集的药物2019/12/1641抗血小板药物的分类抑制花生四烯酸代谢的药物：磷酯酶A2抑制剂，阿托品，氢化可的松等。环氧化酶抑制剂：阿司匹林，吲哚美辛，保泰松。磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑双嘧达莫，茶碱。ADP受体拮抗剂：氯吡格雷，噻氯匹定，腺苷。肾上腺素受体拮抗剂：酚妥拉明，普萘洛尔。凝血酶拮抗剂：肝素。2019/12/1642作用于不同靶点的抗血小板聚集药物2019/12/1643氯吡格雷及其治疗建议噻吩吡啶类药物（噻氯匹定和氯吡格雷）为血小板膜二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，不可逆地抑制血小板ADP受体，从而抑制活化血小板释放ADP所诱导的血小板聚集。氯吡格雷的耐受性更好，安全且服药方便，骨髓毒性较低，基本取代噻氯匹定。《氯吡格雷相关中国专家共识推荐》《中华内科杂志》2009，9（48）：793-798。2019/12/1644《氯吡格雷相关中国专家共识推荐》《中华内科杂志》2009，9（48）：793-798。主要不良反应为出血（严重出血事件的发生率为1.4%）、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头昏和感觉异常，少数患者有过敏反应，表现为荨麻疹、瘙痒。氯吡格雷导致中性粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜的发生率明显低于噻氯匹定，无需常规监测血小板计数。国外报道了11例服用氯吡格雷患者发生严重血栓性血小板减少性紫癜，均在用药后14d内发生，其中10例患者需要进行血浆置换，1例患者死亡。2019/12/16452019/12/16462019/12/1647中药活血化瘀抗血小板聚集的药物研究活血类药物:川芎、蒲黄、红花、刘寄奴、五灵脂、郁金、三七、穿山甲、姜黄、益母草、泽兰、牛膝、延胡索、鬼见羽。破血类药物：大黄、水蛭、虻虫、三棱、莪术、乳香、没药、血竭、桃仁。复方丹参滴丸、血府逐瘀胶囊、复方芪丹液等中药复方。2019/12/1648二00七年七月二十日谢谢2019/12/1649